Форма КНД 1111061

"Заявление о выдаче свидетельства о регистрации лица, совершающего операции с бензолом, параксилолом или ортоксилолом" (приложение N 1 к Административному регламенту, утв. Приказом ФНС РФ от 21.04.2020 N ЕД-7-15/269@)
Редакция от 21.04.2020 — Действует с 01.08.2020
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении одного месяца со дня официального опубликования Приказа ФНС РФ от 21.04.2020 N ЕД-7-15/269@, но не ранее 1-го числа очередного налогового периода по акцизам (пункт 4 Приказа ФНС РФ от 21.04.2020 N ЕД-7-15/269@)

КНД 1111061 Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению Федеральной налоговой
службой государственной услуги
по выдаче свидетельства о регистрации
лица, совершающего операции с бензолом,
параксилолом или ортоксилолом,
утвержденному приказом ФНС России
от 21.04.2020 N ЕД-7-15/269@
Форма
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ ЛИЦА, СОВЕРШАЮЩЕГО ОПЕРАЦИИ С БЕНЗОЛОМ, ПАРАКСИЛОЛОМ ИЛИ ОРТОКСИЛОЛОМ
Представляется в налоговый орган (код)
 
 
 
 
В соответствии с пунктом 4 статьи 179.4 Налогового кодекса Российской Федерации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(полное и сокращенное2 наименование организации (Ф.И.О.3 индивидуального предпринимателя))
просит выдать свидетельство о регистрации лица, совершающего операции с бензолом, параксилолом или ортоксилолом.
Место нахождения организации (место жительства индивидуального предпринимателя):
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Адрес (место фактической деятельности) осуществления организацией (индивидуальным предпринимателем) деятельности4:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Деятельность по производству продукции нефтехимии, при котором в качестве сырья (в том числе на промежуточной стадии непрерывного технологического процесса производства продукции нефтехимии) используется бензол, параксилол или ортоксилол, осуществляется (отметить "V"):
 
 при наличии в собственности (на праве владения и (или) пользования) организации или индивидуального предпринимателя мощностей по производству продукции нефтехимии
 
 при наличии в собственности организации, в которой организация или индивидуальный предприниматель владеет более чем 50% уставного (складочного) капитала (фонда) общества с ограниченной ответственностью либо голосующих акций акционерного общества), мощностей по производству продукции нефтехимии
 
на основе договора об оказании организации или индивидуальному предпринимателю услуг по производству продукции нефтехимии
Заявление составлено на
 
 
 
страницах с приложением подтверждающих документов5 или их копий на
 
 
 
 листах
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю:
 
 
Заполняется работником налогового органа
 
 Сведения о представлении заявления
 
 
 1 - руководитель организации (индивидуальный предприниматель)
2 - представитель5 организации (индивидуального предпринимателя)
 
 Данное заявление представлено (код)
 
 
 
 Заявление на
 
 
 
страницах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с приложением подтверждающих документов или их копий на
 
 
 
листах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата представления заявления
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
(Ф.И.О.3)
Номер контактного телефона
 
Зарегистрировано
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
за N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Подпись
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
(дата)
 
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 (личная подпись) (Ф.И.О.3)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 КПП указывается организацией-заявителем.
2 Сокращенное наименование организации указывается при наличии.
3 Отчество указывается при наличии.
4 Указывается адрес одного обособленного подразделения организации, по месту нахождения которого производство продукции нефтехимии, при котором в качестве сырья (в том числе на промежуточной стадии непрерывного технологического процесса производства продукции нефтехимии) используется бензол, параксилол или ортоксилол, или один адрес места нахождения производства индивидуального предпринимателя по месту осуществления производства продукции нефтехимии, при котором в качестве сырья (в том числе на промежуточной стадии непрерывного технологического процесса производства продукции нефтехимии) используется бензол, параксилол или ортоксилол.
5 К заявлению прилагаются копия документа, подтверждающего полномочия представителя, опись документов с указанием наименования каждого документа и общего количества листов.