Форма КНД 1111062

"Заявление о выдаче свидетельства о регистрации организации, совершающей операции со средними дистиллятами" (приложение N 1 к Административному регламенту, утв. Приказом ФНС РФ от 21.04.2020 N ЕД-7-15/270@)
Редакция от 21.04.2020 — Действует с 01.08.2020
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении одного месяца со дня официального опубликования Приказа ФНС РФ от 21.04.2020 N ЕД-7-15/270@, но не ранее 1-го числа очередного налогового периода по акцизам (пункт 4 Приказа ФНС РФ от 21.04.2020 N ЕД-7-15/270@)

КНД 1111062 Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению Федеральной
налоговой службой государственной
услуги по выдаче свидетельства
о регистрации организации, совершающей
операции со средними дистиллятами,
утвержденному приказом ФНС России
от 21.04.2020 N ЕД-7-15/270@
Форма
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ ОРГАНИЗАЦИИ, СОВЕРШАЮЩЕЙ ОПЕРАЦИИ СО СРЕДНИМИ ДИСТИЛЛЯТАМИ
Представляется в налоговый орган (код)
 
 
 
 
В соответствии с пунктом 4 статьи 179.5 Налогового кодекса Российской Федерации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(полное и сокращенное1 наименование организации)
просит выдать свидетельство о регистрации организации, совершающей операции со средними дистиллятами.
Место нахождения организации:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Адрес (место фактической деятельности) осуществления организацией деятельности2:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Организации, совершающей операции со средними дистиллятами, принадлежат на праве собственности или ином законном основании объекты, относящиеся к одному из следующих видов имущества (нужное отметить "V"):
 
 морские суда, суда внутреннего плавания и (или) суда смешанного (река-море) плавания, используемые в целях судоходства или торгового мореплавания, имеющие право плавания под Государственным флагом Российской Федерации
 
 установки и (или) сооружения в виде гибко или стационарно закрепленных в соответствии с проектной документацией на их создание по месту расположения во внутренних морских водах, в территориальном море Российской Федерации, на континентальном шельфе Российской Федерации, в исключительной экономической зоне Российской Федерации либо в российской части (российском секторе) дна Каспийского моря стационарных и плавучих (подвижных) буровых установок (платформ), морских плавучих (передвижных) платформ, морских стационарных платформ и других объектов, а также подводных сооружений (включая скважины)
 
 объекты имущества, которые непосредственно используются для производства электрической и (или) тепловой энергии путем преобразования тепловой энергии, образующейся в результате сгорания средних дистиллятов, в электрическую и (или) использования такой тепловой энергии для изменения термодинамических параметров теплоносителя
Заявление составлено на
 
 
 
страницах с приложением подтверждающих документов3 или их копий на
 
 
 
 листах
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю:
 
 
Заполняется работником налогового органа
 
 Сведения о представлении заявления
 
 
 1 - руководитель организации
2 - представитель3 организации
 
 Данное заявление представлено (код)
 
 
 
 Заявление на
 
 
 
страницах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с приложением подтверждающих документов или их копий на
 
 
 
листах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата представления заявления
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
(Ф.И.О.4)
Номер контактного телефона
 
Зарегистрировано
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
за N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Подпись
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
(дата)
 
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 (личная подпись) (Ф.И.О.4)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 Сокращенное наименование организации указывается при наличии.
2 Указывается адрес одного обособленного подразделения организации, по месту нахождения которого осуществляется заявленный вид деятельности.
3 К заявлению прилагаются копия документа, подтверждающего полномочия представителя, опись документов с указанием наименования каждого документа и общего количества листов.
4 Отчество указывается при наличии.