Приложение 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере природопользования
предоставления государственной услуги
по выдаче заключения о возможности
уничтожения, способе и месте
уничтожения товаров для помещения
таких товаров под таможенную
процедуру уничтожения
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗАКЛЮЧЕНИЯ О ВОЗМОЖНОСТИ УНИЧТОЖЕНИЯ, СПОСОБЕ И МЕСТЕ УНИЧТОЖЕНИЯ ТОВАРОВ ДЛЯ ПОМЕЩЕНИЯ ТАКИХ ТОВАРОВ ПОД ТАМОЖЕННУЮ ПРОЦЕДУРУ УНИЧТОЖЕНИЯ
| Заявитель: | | | |
| | полное и сокращенное наименование, фирменное наименование, организационно-правовая форма - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц, в том числе индивидуального предпринимателя |
| ОГРН: | | ИНН: | |
| Сведения о документе, удостоверяющем личность | | | |
| | для физических лиц, в том числе индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего паспорт органа |
| Адрес: | | | |
| | | | |
| | для юридического лица - место нахождения, для физических лиц, в том числе индивидуального предпринимателя, - место жительства |
| Прочая контактная информация: | | | |
| | номера телефонов, факса, адреса электронной почты |
| в лице | | | |
| | фамилия, имя, отчество (при наличии), должность |
| действующего на основании | | | |
| | наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя |
| Заявляет о необходимости получения заключения о возможности уничтожения, способе и месте уничтожения товаров для помещения таких товаров под таможенную процедуру уничтожения в отношении товаров: |
| | | | |
| Наименование товара | | | |
| | | | |
| Количество товара | | Единица измерения | |
| | | | |
| Предлагаемый способ уничтожения товаров: | | | |
| | | | |
| Предлагаемое место уничтожения товаров: | | | |
| | | | |
| Предполагаемый способ и время, необходимые для транспортировки товаров из места их нахождения в место уничтожения (захоронения, обезвреживания): | | | |
| | | | |
| Основания для применения процедуры уничтожения товаров: | | | |
| | указывается причина уничтожения товаров |
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
| N по порядку | Наименование документа | Количество листов | Дополнительные сведения (копия/подлинник) |
| 1. | | | |
| 2. | | | |
Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
отметить нужное:
| выдать в территориальном органе Росприроднадзора | |
| | направить по адресу: | |
| | | | |
| наименование заявителя | | подпись, печать (при наличии) | | расшифровка подписи |