Заявление о выдаче свидетельства о регистрации лица, совершающего операции с прямогонным бензином

(Форма по КНД 1111060) (приложение N 1 к Административному регламенту, утв. Приказом ФНС РФ от 01.08.2019 N СА-7-15/388@)
Редакция от 01.08.2019 — Действует с 01.02.2020
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении одного месяца со дня официального опубликования Приказа ФНС РФ от 01.08.2019 N СА-7-15/388@, но не ранее 1-го числа очередного налогового периода по акцизам (пункт 4 Приказа ФНС РФ от 01.08.2019 N СА-7-15/388@)

КНД 1111060 Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению Федеральной
налоговой службой государственной
услуги по выдаче свидетельства
о регистрации лица, совершающего
операции с прямогонным бензином,
утвержденному приказом ФНС России
от 01.08.2019 N СА-7-15/388@
Форма
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ ЛИЦА, СОВЕРШАЮЩЕГО ОПЕРАЦИИ С ПРЯМОГОННЫМ БЕНЗИНОМ
Представляется в налоговый орган (код)
 
 
 
 
В соответствии с пунктом 4 статьи 179.3 Налогового кодекса Российской Федерации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(полное и сокращенное2 наименование организации) (Ф.И.О.3 индивидуального предпринимателя))
просит выдать свидетельство о регистрации лица, совершающего операции с прямогонным бензином.
Место нахождения организации (место жительства индивидуального предпринимателя):
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Адрес (место фактической деятельности) осуществления организацией (индивидуальным предпринимателем) деятельности4:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заявляемый вид деятельности (отметить "V" только один вид деятельности):
 
 производство прямогонного бензина, в том числе из давальческого сырья (материалов).
 
 производство продукции нефтехимии, при котором в качестве сырья используется прямогонный бензин, в том числе из давальческого сырья (материалов).
Заявление составлено на
 
 
 
страницах с приложением подтверждающих документов5 или их копий на
 
 
 
 листах
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю:
 
 
Заполняется работником налогового органа
 
 Сведения о представлении заявления
 
 
 1 - руководитель организации (индивидуальный предприниматель)
2 - представитель5 организации (индивидуального предпринимателя)
 
 Данное заявление представлено (код)
 
 
 
 Заявление на
 
 
 
страницах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с приложением подтверждающих документов или их копий на
 
 
 
листах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата представления заявления
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
(Ф.И.О.3)
Номер контактного телефона
 
Зарегистрировано
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
за N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Подпись
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
(дата)
 
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 (личная подпись) (Ф.И.О.3)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 КПП указывается организацией-заявителем.
2 Сокращенное наименование организации указывается при наличии.
3 Отчество указывается при наличии.
4 Указывается адрес одного обособленного подразделения организации, по месту нахождения которого осуществляется заявленный вид деятельности, или один адрес места нахождения производства индивидуального предпринимателя по месту осуществления заявленного вида деятельности.
5 К заявлению прилагаются: копия документа, подтверждающего полномочия представителя; опись документов с указанием наименования каждого документа и общего количества листов.