Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 27 марта 2012 г. N 273н
(в ред. Приказов Минтруда РФ от 07.09.2015 N 602н,
от 27.05.2020 N 279н)
Форма
Министру экономического развития
Российской Федерации
________________________________
(фамилия, имя, отчество)
от _____________________________
(фамилия, имя, отчество
заявителя)
Домашний адрес _________________
телефон _________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении ежемесячной доплаты к пенсии
гражданам Российской Федерации, замещавшим должности
в аппарате Исполнительного Комитета Союза Беларуси
и России и в Секретариате Парламентского Собрания
Союза Беларуси и России
В соответствии с Указом Президента Российской Федерации
от 19 сентября 2011 г. N 1205 "О ежемесячной доплате к пенсии
гражданам Российской Федерации, замещавшим должности в аппарате
Исполнительного Комитета Союза Беларуси и России и в Секретариате
Парламентского Собрания Союза Беларуси и России" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2012, N 1, ст. 159) прошу
установить мне, замещавшему(ей) должность ________________________
_____________________________, в аппарате Исполнительного Комитета
(наименование должности)
Союза Беларуси и России, в Секретариате Парламентского Собрания
Союза Беларуси и России (нужное подчеркнуть), ежемесячную доплату
к страховой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в
соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях, пенсии,
досрочно назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации
"О занятости населения в Российской Федерации"
(нужное подчеркнуть), выплачиваемой ______________________________
_________________________________________________________________,
(наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
исходя из среднемесячной заработной платы за период,
предшествующий дню моего увольнения с указанной должности либо дню
достижения мною возраста, дающего право на страховую пенсию по
старости (дававшего право на трудовую пенсию по старости в
соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в
Российской Федерации" (нужное подчеркнуть).
При замещении должности в аппарате (секретариате) указанных
органов Союза Беларуси и России, государственной должности
Российской Федерации, государственной должности субъекта
Российской Федерации, должности государственной гражданской службы
Российской Федерации, муниципальной должности, замещаемой на
постоянной основе, или должности муниципальной службы обязуюсь в
течение 5 рабочих дней со дня назначения на указанную должность
сообщить об этом в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение.
К заявлению прилагаются:
1) копия паспорта гражданина Российской Федерации;
2) копия военного билета, иных документов, подтверждающих
прохождение военной и (или) иной приравненной к ней службы;
3) сведения о трудовой деятельности и (или) копия трудовой
книжки,, иных документов, подтверждающих трудовую деятельность;
4) копия пенсионного удостоверения;
5) справка о размере среднемесячной заработной платы, исходя из
которой рассчитывается размер ежемесячной доплаты к пенсии,
архивная справка о заработной плате (нужное подчеркнуть);
6) иные документы.
"__" ____________ ____ г. ________________________
(подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано ______________ ____ г.
М.П.
Министерства экономического развития _____________________________
Российской Федерации (должность работника,
зарегистрировавшего заявление)
_____________ ___________________
(подпись) (фамилия, инициалы)