Запрос зарегистрированного лица о предоставлении сведений о состоянии индивидуального лицевого счета зарегистрированного лица

(приложение к Административному регламенту, утв. Постановлением Правления ПФ РФ от 21.05.2020 N 292П)
Редакция от 21.05.2020 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Постановления Правления ПФ РФ от 21.05.2020 N 292п

Приложение
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по информированию
зарегистрированных лиц о состоянии
их индивидуальных лицевых счетов
в системе обязательного пенсионного
страхования согласно федеральным
законам "Об индивидуальном
(персонифицированном) учете в системе
обязательного пенсионного страхования"
и "Об инвестировании средств
для финансирования накопительной
пенсии в Российской Федерации"

Форма

ЗАПРОС ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЛИЦА <1> О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВЕДЕНИЙ О СОСТОЯНИИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЛИЦА

Прошу предоставить сведения о состоянии моего индивидуального лицевого счета:

общей части индивидуального лицевого счета

специальной части индивидуального лицевого счета

Сведения о зарегистрированном лице:

Фамилия  
Имя  
Отчество (при наличии)  

Дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ) _____._____._______

Страховой номер (СНИЛС) _______ - ________ - ________ ________

Сведения о представителе зарегистрированного лица:

Ф.И.О.:  
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя зарегистрированного лица)
Телефон:  
Документ, удостоверяющий личность:  
(заполняется в соответствии с реквизитами документа, удостоверяющего личность)
Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица:  
(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан, сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица))
Дата заполнения   Подпись зарегистрированного лица
    (его представителя)
"__" __________ ____ года    

<1> Статья 16 Федерального закона от 1 апреля 1996 г. N 27-ФЗ "Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 14, ст. 1401; 2019 N 51, ст. 7488).