Приложение 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере природопользования
предоставления государственной
услуги по выдаче заключений
о соответствии экологическим
нормам и требованиям производственных
и складских помещений организаций,
осуществляющих деятельность, связанную
с производством и оборотом этилового
спирта, алкогольной и спиртосодержащей
продукции
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ЗАКЛЮЧЕНИЯ О СООТВЕТСТВИИ ЭКОЛОГИЧЕСКИМ НОРМАМ И ТРЕБОВАНИЯМ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ И СКЛАДСКИХ ПОМЕЩЕНИЙ ОРГАНИЗАЦИЙ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, СВЯЗАННУЮ С ПРОИЗВОДСТВОМ И ОБОРОТОМ ЭТИЛОВОГО СПИРТА, АЛКОГОЛЬНОЙ И СПИРТОСОДЕРЖАЩЕЙ ПРОДУКЦИИ
| Заявитель: | |
| | полное и сокращенное (при наличии) наименования, фирменное наименование (при наличии), организационно-правовая форма - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя |
| ОГРН (ОГРНИП): | ИНН: |
| Сведения о документе, удостоверяющем личность | |
| | для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего паспорт органа |
| Адрес: | |
| | |
| | для юридического лица - место нахождения, для индивидуального предпринимателя - место жительства |
| Прочая контактная информация: | |
| | |
| | номера телефонов, факса, адреса электронной почты |
| в лице | |
| | фамилия, имя, отчество (при наличии), должность |
| действующего на основании | |
| | наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя |
| заявляет о необходимости выдачи дубликата заключения о соответствии экологическим нормам и требованиям производственных и складских помещений организаций, осуществляющих деятельность, связанную с производством и оборотом этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции. |
| Выдача дубликата необходима в связи с: | |
| | указание на причину (утеря, порча ранее выданного документа) |
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
| N по порядку | Наименование документа | Количество листов | Дополнительные сведения (копия или подлинник) |
| 1. | | | |
| 2. | | | |
Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
отметить нужное:
| выдать на бумажном носителе | | |
| | направить: | | |
| | на бумажном носителе по адресу: | | |
| | на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении: | | |
| | в форме электронного образа документа | | в форме электронного документа |
| | через Единый портал предоставления государственных услуг: | | |
| | в форме электронного образа документа | | в форме электронного документа |
Сведения, указанные в заявлении, достоверны.
| | | | "___" ________________ 20__ г. |
| наименование заявителя - для юридических лиц, ФИО заявителя - для индивидуальных предпринимателей | | подпись заявителя (уполномоченного представителя) | | |
| | | | | М.П.
(при наличии) |