Приложение 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере природопользования
предоставления государственной
услуги по выдаче заключений
о соответствии экологическим
нормам и требованиям производственных
и складских помещений организаций,
осуществляющих деятельность, связанную
с производством и оборотом этилового
спирта, алкогольной и спиртосодержащей
продукции
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ЗАКЛЮЧЕНИЯ О СООТВЕТСТВИИ ЭКОЛОГИЧЕСКИМ НОРМАМ И ТРЕБОВАНИЯМ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ И СКЛАДСКИХ ПОМЕЩЕНИЙ ОРГАНИЗАЦИЙ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, СВЯЗАННУЮ С ПРОИЗВОДСТВОМ И ОБОРОТОМ ЭТИЛОВОГО СПИРТА, АЛКОГОЛЬНОЙ И СПИРТОСОДЕРЖАЩЕЙ ПРОДУКЦИИ
Заявитель: | |
| полное и сокращенное (при наличии) наименования, фирменное наименование (при наличии), организационно-правовая форма - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя |
ОГРН (ОГРНИП): | ИНН: |
Сведения о документе, удостоверяющем личность | |
| для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего паспорт органа |
Адрес: | |
| |
| для юридического лица - место нахождения, для индивидуального предпринимателя - место жительства |
Прочая контактная информация: | |
| |
| номера телефонов, факса, адреса электронной почты |
в лице | |
| фамилия, имя, отчество (при наличии), должность |
действующего на основании | |
| наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя |
заявляет о необходимости выдачи дубликата заключения о соответствии экологическим нормам и требованиям производственных и складских помещений организаций, осуществляющих деятельность, связанную с производством и оборотом этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции. |
Выдача дубликата необходима в связи с: | |
| указание на причину (утеря, порча ранее выданного документа) |
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
N по порядку | Наименование документа | Количество листов | Дополнительные сведения (копия или подлинник) |
1. | | | |
2. | | | |
Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
отметить нужное:
| выдать на бумажном носителе | | |
| направить: | | |
| на бумажном носителе по адресу: | | |
| на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении: | | |
| в форме электронного образа документа | | в форме электронного документа |
| через Единый портал предоставления государственных услуг: | | |
| в форме электронного образа документа | | в форме электронного документа |
Сведения, указанные в заявлении, достоверны.
| | | | "___" ________________ 20__ г. |
наименование заявителя - для юридических лиц, ФИО заявителя - для индивидуальных предпринимателей | | подпись заявителя (уполномоченного представителя) | | |
| | | | М.П. (при наличии) |