Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче
иностранным гражданам и лицам
без гражданства вида на жительство,
замене иностранным гражданам и лицам
без гражданства вида на жительство
в Российской Федерации, утвержденному
приказом МВД России
от 11.06.2020 N 417
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО ВЗАМЕН УТРАЧЕННОГО (ПОХИЩЕННОГО)
| Регистрационный номер | | | место для фото
(35 x 45 мм) | |
| | (заполняется уполномоченным должностным лицом) | | | |
| | Вид на жительство серия ________ N _____________
выдан "__" __________ 20__ г. | | |
| | Начальник | | | |
| | | (наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном уровне или районном уровне) | | |
| | | | | | |
| | (подпись) | | (фамилия, инициалы) | | | |
| | | | | | | М.П. | | | |
| | "__" __________ 20__ г. | | | | |
Прошу выдать дубликат вида на жительство в связи с тем, что выданный вид на жительство был утрачен (похищен):
| Серия | | Номер | | Срок действия | с | | по | |
| Орган, выдавший документ | |
| Дата утраты вида на жительство (если известна) | | Обстоятельства утраты (хищения): |
| |
Талон-уведомление о приеме и регистрации заявления о хищении вида на жительство прилагаю:  Да Нет.
Если талон-уведомление о приеме и регистрации заявления не представлен, то укажите ниже: |
| дату | | и наименование органа внутренних дел, куда заявитель обращался по факту хищения вида на жительство: |
| |
Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:
| 1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) указываются буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность: |
| Фамилия (рус.) | |
| Фамилия (лат.) | |
| Имя (имена) (рус.) | |
| Имя (имена) (лат.) | |
Отчество (отчества)
(при наличии) (рус.) | |
| Имел(а) ранее другие фамилию, имя, отчество? Да Нет. Если да, то укажите ниже прежние данные: |
| Фамилия | |
| Имя | |
Отчество
(при наличии) | |
| Причина изменения | | Дата изменения | |
| Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в |
| Приложении на | л. | | |
| 2. Дата рождения | | Страна рождения | |
| Место рождения | |
Страница 2 из 3 заявления о выдаче дубликата вида на жительство взамен утраченного (похищенного)
| 3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоит в настоящее время (состоял ранее)? |
| Государство | |
| Основание приобретения: | |
| Дата приобретения | | |
| Является лицом без гражданства | Дата утраты | | Основание утраты: |
| 4. Пол Мужской Женский | 5. Документ, удостоверяющий личность: |
| Серия | | Номер | | Дата выдачи | |
| Орган, выдавший документ | |
| 6. Адрес места жительства (пребывания) | Индекс | |
| Субъект | |
| Район | |
| Населенный пункт | |
| Улица | |
| Дом | | Корпус | | Строение | | Квартира |
| Телефон | | Адрес электронной почты | |
Подпись лица, в отношении которого
заявление подается
(проставляется в присутствии
уполномоченного должностного лица) | |
Сведения о законном представителе:
| 7. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) указываются буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность: |
| Фамилия (рус.) | |
| Фамилия (лат.) | |
| Имя (имена) (рус.) | |
| Имя (имена) (лат.) | |
Отчество (отчества)
(при наличии) (рус.) | |
| Имели ранее другие фамилию, имя, отчество? Да Нет. Если да, то укажите ниже Ваши прежние данные: |
| Фамилия | |
| Имя | |
Отчество
(при наличии) | |
| Причина изменения | | Дата изменения |
| Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в |
| Приложении на | л. | | |
Страница 3 из 3 заявления о выдаче дубликата вида на жительство взамен утраченного (похищенного)
| 8. Дата рождения | | Страна рождения | |
| Место рождения | |
| 9. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в настоящее время (состояли ранее)? |
| Государство | |
| Являюсь лицом без гражданства |
| 10. Пол | Мужской Женский | 11. Документ, удостоверяющий личность: |
| Серия | | Номер | | Дата выдачи | |
| Орган, выдавший документ | |
| 12. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть): | имею не имею |
| Серия | | Номер | | Дата выдачи | |
| 13. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть): | имею не имею |
| Серия | | Номер | | Дата выдачи | |
| 14. Адрес места жительства (пребывания) | Индекс | |
| Субъект | |
| Район | |
| Населенный пункт | |
| Улица | |
| Дом | | Корпус | | Строение | | Квартира |
| Телефон | | Адрес электронной почты | |
| Вместе с заявлением представляю следующие документы: |
| |
С основаниями аннулирования вида на жительство, предусмотренными статьей 9 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации", ознакомлен(а).
Подлинность представленных документов и достоверность представленных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и персональных данных лица, в отношении которого подано заявление, согласен(на).
| | | Подпись законного представителя
(проставляется в присутствии уполномоченного должностного лица) |
| Дата подачи заявления | "__" _________ 20__ г. | | |
| (проставляется законным представителем в присутствии уполномоченного должностного лица) | | |
| Заполняется уполномоченным должностным лицом |
Заявление принято к рассмотрению "__" _________ 20__ г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
| | | | |
| (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | | (подпись) | | (фамилия, инициалы) |