Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа МВД РФ от 11.06.2020 N 417
Приложение
к заявлению о выдаче дубликата
вида на жительство взамен
утраченного (похищенного)
СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗМЕНЕНИИ ЛИЧНЫХ ДАННЫХ
| 1. Фамилия (рус.) | |
| Имя (рус.) | |
| Отчество (рус.) (при наличии) | |
| 2. Дата рождения | | 3. Пол |  Мужской Женский | |
| 4. Укажите ниже предыдущие личные данные: |
| 4.1. Фамилия | |
| Имя | |
Отчество
(при наличии) | |
| Причина изменения | | Дата изменения | |
| 4.2. Фамилия | |
| Имя | |
Отчество
(при наличии) | |
| Причина изменения | | Дата изменения | |
| 4.3. Фамилия | |
| Имя | |
Отчество
(при наличии) | |
| Причина изменения | | Дата изменения | |
| 4.4. Фамилия | |
| Имя | |
Отчество
(при наличии) | |
| Причина изменения | | Дата изменения | |
| 4.5. Фамилия | |
| Имя | |
Отчество
(при наличии) | |
| Причина изменения | | Дата изменения | |
| 4.6. Фамилия | |
| Имя | |
Отчество
(при наличии) | |
| Причина изменения | | Дата изменения | |
| Заполняется уполномоченным должностным лицом | | Подпись заявителя/законного представителя |
| Дата приема документов | | | |
| Регистрационный номер | | |
| | |
| (должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, принявшего документы) | | |