Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по выдаче иностранным
гражданам и лицам без гражданства
разрешения на временное проживание
в Российской Федерации
ФОРМА
| Руководителю (начальнику) |
| | |
| | (наименование подразделения по вопросам миграции) |
| | |
| | (инициалы, фамилия) |
| | от | |
| | | (гражданство, фамилия, имя, |
| | | |
| | отчество (при их наличии), телефон) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ ВЗАМЕН УТРАЧЕННОГО (ИСПОРЧЕННОГО, ПОХИЩЕННОГО)
| В связи с утратой (порчей, хищением) документа, удостоверяющего личность, с отметкой о выдаче разрешения на временное проживание | | |
| | / |
| (указываются серия, номер документа, удостоверяющего личность) | |
| документа о разрешении на временное проживание лица без гражданства в Российской Федерации | |
| | (указываются кем и когда выдано утраченное |
| |
| разрешения на временное проживание лица без гражданства в Российской Федерации) |
прошу проставить отметку о разрешении на временное проживание в новый документ, удостоверяющий личность, серия _______________ N ___________,
прошу оформить дубликат разрешения на временное проживание лица без гражданства в Российской Федерации.
| "__" __________ 20__ г. | | |
| (дата подачи заявления) | | (подпись) |
Отметка о разрешении на временное проживание проставлена/ дубликат разрешения на временное проживание лица без гражданства в Российской Федерации выдан.
| "__" __________ 20__ г. | | |
| (дата получения) | | (подпись заявителя) |