Приложение N 3
к приказу Минтруда России
от 24 января 2014 г. N 33н
(в ред. Приказов Минтруда РФ
от 07.09.2015 N 602н, от 27.04.2020 N 213н)
Форма
ОТЧЕТ О ПРОВЕДЕНИИ СПЕЦИАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ УСЛОВИЙ ТРУДА
Титульный лист отчета о проведении специальной оценки условий труда
| УТВЕРЖДАЮ |
| Председатель комиссии по |
| проведению специальной оценки |
| условий труда |
| |
| (подпись, фамилия, инициалы) |
| |
| "__" __________ ____ г. |
ОТЧЕТ
о проведении специальной оценки условий труда (идентификационный N __________________)
| в | |
| | (полное наименование работодателя) |
| (место нахождения и осуществления деятельности работодателя) |
| |
| (ИНН работодателя) |
| |
| (КПП работодателя) |
| |
| (ОГРН работодателя) |
| |
| (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД) |
| Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда: | | | | | |
| | (подпись) | | (ФИО) | | (дата) |
| | | | | | |
| | (подпись) | | (ФИО) | | (дата) |
| | | | | | |
| | (подпись) | | (ФИО) | | (дата) |
Раздел I. Сведения об организации, проводящей специальную оценку условий труда
| 1. | | |
| | (полное наименование организации) |
| 2. | | |
| | (место нахождения и осуществления деятельности организации, контактный телефон, адрес электронной почты) |
| 3. | Номер в реестре организаций, проводящих специальную оценку условий труда (оказывающих услуги в области охраны труда) |
| | | |
| 4. | Дата внесения в реестр организаций, проводящих специальную оценку условий труда (оказывающих услуги в области охраны труда) |
| | | |
| 5. | ИНН организации | |
| 6. | ОГРН организации | |
| 7. | Сведения об испытательной лаборатории (центре) организации: |
| Регистрационный номер аттестата аккредитации организации | Дата выдачи аттестата аккредитации организации | Дата истечения срока действия аттестата аккредитации организации |
| 1 | 2 | 3 |
| | | |
8. Сведения об экспертах и иных работниках организации, участвовавших в проведении специальной оценки условий труда:
| N п/п | Дата проведения измерений | Ф.И.О. эксперта (работника) | Должность | Сведения о сертификате эксперта на право выполнения работ по специальной оценке условий труда | Регистрационный номер в реестре экспертов организаций, проводящих специальную оценку условий труда |
| номер | дата выдачи |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| | | | | | | |
9. Сведения о средствах измерений испытательной лаборатории (центра) организации, использовавшихся при проведении специальной оценки условий труда:
| N п/п | Дата проведения измерений | Наименование вредного и (или) опасного фактора производственной среды и трудового процесса | Наименование средства измерений | Регистрационный номер в Государственном реестре средств измерений | Заводской номер средства измерений | Дата окончания срока поверки средства измерений |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| | | | | | | |
| Руководитель организации, проводящей специальную оценку условий труда | | | | | |
| | (подпись) | | (ФИО) | | (дата) |
| | | | | | |
| | | | М.П. | | |
Раздел II. Перечень рабочих мест, на которых проводилась специальная оценка условий труда
| Индивидуальный номер рабочего места | Наименование рабочего места и источников вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса | Численность работников, занятых на данном рабочем месте (чел.) | Наличие аналогичного рабочего места (рабочих мест) | Наименование вредных и (или) опасных факторов производственной среды и трудового процесса и продолжительность их воздействия на работника в течение рабочего дня (смены) (час.) |
| химический фактор | биологический фактор | Физические факторы |
| аэрозоли преимущественно фиброгенного действия | шум | инфразвук | ультразвук воздушный | вибрация общая | вибрация локальная | электромагнитные поля фактора Неионизирующие поля и излучения | ультрафиолетовое излучение фактора Неионизирующие поля и излучения | лазерное излучение фактора Неионизирующие поля и излучения | ионизирующие излучения | микроклимат | световая среда | тяжесть трудового процесса | напряженность трудового процесса |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда |
| | | | | | | |
| (должность) | | (подпись) | | (ФИО) | | (дата) |
| | | | | | | |
| Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда: |
| | | | | | | |
| (должность) | | (подпись) | | (ФИО) | | (дата) |
| | | | | | | |
| (должность) | | (подпись) | | (ФИО) | | (дата) |
| | | | | | | |
| Эксперт(-ы) организации, проводившей специальную оценку условий труда: |
| | | | | | | |
| (должность) | | (подпись) | | (ФИО) | | (дата) |
Раздел III. Форма карты специальной оценки условий труда работников
_____________________________________________________________
(полное наименование работодателя)
_____________________________________________________________
(адрес места нахождения работодателя, фамилия, имя, отчество руководителя, адрес электронной почты) |
| ИНН работодателя | Код работодателя по ОКПО | Код органа государственной власти по ОКОГУ | Код вида экономической деятельности по ОКВЭД | Код территории по ОКАТО |
| | | | | |
КАРТА N ________
специальной оценки условий труда
| (наименование профессии (должности) работника) |
| Наименование структурного подразделения | | |
| Количество и номера аналогичных рабочих мест | | |
| | | |
| Строка 010. Выпуск ЕТКС, ЕКС | | |
| | (выпуск, раздел, дата утверждения) | |
| Строка 020. Численность работающих: | | |
| на рабочем месте | |
| на всех аналогичных рабочих местах | |
| из них: |
| женщин | |
| лиц в возрасте до 18 лет | |
| инвалидов, допущенных к выполнению работ на данном рабочем месте | |
Строка 021. СНИЛС работников:
Строка 022. Используемое оборудование:
Используемые материалы и сырье:
Строка 030. Оценка условий труда по вредным (опасным) факторам:
| Наименование факторов производственной среды и трудового процесса | Класс (подкласс) условий труда | Эффективность СИЗ <*>, +/-/не оценивалась | Класс (подкласс) условий труда при эффективном использовании СИЗ |
| Химический | | | |
| Биологический | | | |
| Аэрозоли преимущественно фиброгенного действия | | | |
| Шум | | | |
| Инфразвук | | | |
| Ультразвук воздушный | | | |
| Вибрация общая | | | |
| Вибрация локальная | | | |
| Неионизирующие излучения | | | |
| Ионизирующие излучения | | | |
| Параметры микроклимата | | | |
| Параметры световой среды | | | |
| Тяжесть трудового процесса | | | |
| Напряженность трудового процесса | | | |
| Итоговый класс (подкласс) условий труда | | не заполняется | |
<*> Средства индивидуальной защиты.
Строка 040. Гарантии и компенсации, предоставляемые работнику (работникам), занятым на данном рабочем месте:
| N п/п | Виды гарантий и компенсаций | Фактическое наличие | По результатам оценки условий труда |
| необходимость в установлении (да, нет) | основание |
| 1. | Повышенная оплата труда работника (работников) | | | |
| 2. | Ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск | | | |
| 3. | Сокращенная продолжительность рабочего времени | | | |
| 4. | Молоко или другие равноценные пищевые продукты | | | |
| 5. | Лечебно-профилактическое питание | | | |
| 6. | Право на досрочное назначение страховой пенсии | | | |
| 7. | Проведение медицинских осмотров | | | |
Строка 050. Рекомендации по улучшению условий труда, по режимам труда и отдыха, по подбору работников:
Дата составления: ___________________
| Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда |
| | | | | | | |
| (должность) | | (подпись) | | (ФИО) | | (дата) |
| | | | | | | |
| Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда: |
| | | | | | | |
| (должность) | | (подпись) | | (ФИО) | | (дата) |
| | | | | | | |
| (должность) | | (подпись) | | (ФИО) | | (дата) |
| | | | | | | |
| Эксперт(-ы) организации, проводившей специальную оценку условий труда: |
| | | | | | | |
| (N в реестре экспертов) | | (подпись) | | (ФИО) | | (дата) |
| | | | | | | |
| (N в реестре экспертов) | | (подпись) | | (ФИО) | | (дата) |
| С результатами специальной оценки условий труда ознакомлен(ы): |
| | | | | |
| | | (ФИО работника) | | (дата) |
| | | | | |
| | | (ФИО работника) | | (дата) |
| | | | | |
| | | (ФИО работника) | | (дата) |
Раздел IV. Форма протокола оценки эффективности средств индивидуальной защиты на рабочем месте
ПРОТОКОЛ
оценки эффективности средств индивидуальной защиты на рабочем месте
N ____________________________________
(идентификационный номер протокола)
1. Дата проведения оценки: ________________________________________________
2. Основание для выдачи работнику средств индивидуальной защиты (СИЗ)
|
| (наименование Типовых норм бесплатной выдачи специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с загрязнением, вид нормативного правового акта, наименование федерального органа исполнительной власти, его принявшего, дата и номер) |
3. Результаты оценки обеспеченности работников СИЗ:
| N п/п | Перечень СИЗ, положенных работнику согласно действующим требованиям | Наличие СИЗ у работника (есть, нет) | Наличие сертификата или декларации соответствия (номер и срок действия) |
| | | | |
| 4. Наличие заполненной в установленном порядке личной карточки учета СИЗ: | |
| | (да, нет) |
5. Результаты оценки защищенности работника СИЗ:
| Наименование вредного и (или) опасного фактора производственной среды и трудового процесса | Наименование имеющегося СИЗ, обеспечивающего защиту |
| | |
6. Результаты оценки эффективности выданных работнику СИЗ:
| (положительная, отрицательная) |
7. Итоговая оценка:
а) по обеспеченности работника СИЗ:
| (рабочее место соответствует, не соответствует требованиям обеспеченности работника СИЗ) |
б) по защищенности работника СИЗ:
| (рабочее место защищено, не защищено СИЗ) |
в) по оценке эффективности выданных работнику СИЗ:
| (на рабочем месте эффективно, не эффективно используются СИЗ) |
| Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда |
| | | | | | | |
| (должность) | | (подпись) | | (ФИО) | | (дата) |
| | | | | | | |
| Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда: |
| | | | | | | |
| (должность) | | (подпись) | | (ФИО) | | (дата) |
| | | | | | | |
| (должность) | | (подпись) | | (ФИО) | | (дата) |
| | | | | | | |
| Эксперт(-ы) организации, проводившей специальную оценку условий труда: |
| | | | | | | |
| (N в реестре экспертов) | | (подпись) | | (ФИО) | | (дата) |
| | | | | | | |
| (N в реестре экспертов) | | (подпись) | | (ФИО) | | (дата) |
Раздел V. Форма сводной ведомости результатов проведения специальной оценки условий труда
Сводная ведомость результатов проведения специальной оценки условий труда
Таблица 1
| Наименование | Количество рабочих мест и численность работников, занятых на этих рабочих местах | Количество рабочих мест и численность занятых на них работников по классам (подклассам) условий труда из числа рабочих мест, указанных в графе 3 (единиц) |
| класс 1 | класс 2 | класс 3 | класс 4 |
| всего | в том числе на которых проведена специальная оценка условий труда | 3.1 | 3.2 | 3.3 | 3.4 |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| Рабочие места (ед.) | | | | | | | | | |
| Работники, занятые на рабочих местах (чел.) | | | | | | | | | |
| из них женщин | | | | | | | | | |
| из них лиц в возрасте до 18 лет | | | | | | | | | |
| из них инвалидов | | | | | | | | | |
Таблица 2
| Индивидуальный номер рабочего места | Профессия/должность/специальность работника | Классы (подклассы) условий труда | Итоговый класс (подкласс) условий труда | Итоговый класс (подкласс) условий труда с учетом эффективного применения СИЗ | Повышенный размер оплаты труда (да, нет) | Ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск (да/нет) | Сокращенная продолжительность рабочего времени (да/нет) | Молоко или другие равноценные пищевые продукты (да/нет) | Лечебно-профилактическое питание (да/нет) | Льготное пенсионное обеспечение (да/нет) |
| химический | биологический | аэрозоли преимущественно фиброгенного действия | шум | инфразвук | ультразвук воздушный | вибрация общая | вибрация локальная | неионизирующие излучения | ионизирующие излучения | параметры микроклимата | параметры световой среды | тяжесть трудового процесса | напряженность трудового процесса |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 |
Дата составления:
| Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда |
| | | | | | | |
| (должность) | | (подпись) | | (ФИО) | | (дата) |
| | | | | | | |
| Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда: |
| | | | | | | |
| (должность) | | (подпись) | | (ФИО) | | (дата) |
| | | | | | | |
| (должность) | | (подпись) | | (ФИО) | | (дата) |
| | | | | | | |
| Эксперт(-ы) организации, проводившей специальную оценку условий труда: |
| | | | | | | |
| (N в реестре экспертов) | | (подпись) | | (ФИО) | | (дата) |
| | | | | | | |
| (N в реестре экспертов) | | (подпись) | | (ФИО) | | (дата) |
Раздел VI. Форма перечня рекомендуемых мероприятий по улучшению условий труда
Перечень рекомендуемых мероприятий по улучшению условий труда
| Наименование структурного подразделения, рабочего места | Наименование мероприятия | Цель мероприятия | Срок выполнения | Структурные подразделения, привлекаемые для выполнения мероприятия | Отметка о выполнении |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| | | | | | |
Дата составления:
| Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда |
| | | | | | | |
| (должность) | | (подпись) | | (ФИО) | | (дата) |
| | | | | | | |
| Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда: |
| | | | | | | |
| (должность) | | (подпись) | | (ФИО) | | (дата) |
| | | | | | | |
| (должность) | | (подпись) | | (ФИО) | | (дата) |
| | | | | | | |
| Эксперт(-ы) организации, проводившей специальную оценку условий труда: |
| | | | | | | |
| (N в реестре экспертов) | | (подпись) | | (ФИО) | | (дата) |
| | | | | | | |
| (N в реестре экспертов) | | (подпись) | | (ФИО) | | (дата) |