Приложение 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
природопользования предоставления
государственной услуги по лицензированию
деятельности по сбору, транспортированию,
обработке, утилизации, обезвреживанию,
размещению отходов I - IV классов опасности
ФОРМА
| В | |
| | (указывается полное наименование лицензирующего органа) |
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ИСПРАВЛЕНИИ ДОПУЩЕННЫХ ОПЕЧАТОК И (ИЛИ) ОШИБОК В ВЫДАННЫХ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ДОКУМЕНТАХ
| Заявитель: | |
| | полное и сокращенное (при наличии) наименования, фирменное наименование (при наличии), организационно-правовая форма - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя |
| ОГРН: | ИНН: |
| | |
| Сведения о документе, удостоверяющем личность | |
| | для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта дата выдачи, наименование выдавшего паспорт органа |
| Адрес: | |
| | |
| | для юридического лица - место нахождения, для индивидуального предпринимателя - место жительства |
| Прочая контактная информация: | |
| | |
| | номера телефонов, факса, адреса электронной почты |
| в лице | |
| | фамилия, имя, отчество (при наличии), должность |
| действующего на основании | |
| | наименование и реквизиты документа, подтверждающие полномочия заявителя |
| заявляет о необходимости исправления допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах: |
| | |
| наименование документа, требующего исправления опечаток и (или) ошибок, |
| указание на конкретные ошибки |
Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
отметить нужное:
| выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора |
| | направить: | | |
| | на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении, | | через Единый портал предоставления государственных услуг |
| | в форме электронного образа документа | | в форме электронного образа документа |
| | в форме электронного документа | | в форме электронного документа |
| | | | |
| наименование заявителя - для юридических лиц, ФИО заявителя - для индивидуальных предпринимателей | | подпись заявителя (уполномоченного представителя), печать (при наличии) | | расшифровка подписи |