Сведения об источниках происхождения денежных средств, вносимых физическим лицом в оплату уставного капитала организатора азартных игр, представляемые в Федеральную налоговую службу

(приложение к Правилам, утв. Постановлением Правительства РФ от 31.08.2020 N 1329)
Редакция от 31.08.2020 — Действует с 01.01.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу с 01.01.2021 (пункт 2 Постановления Правительства РФ от 31.08.2020 N 1329)

Приложение
к Правилам подтверждения
источников происхождения денежных
средств, вносимых в оплату уставного
капитала организатора азартных игр
в букмекерской конторе или тотализаторе
(форма)
СВЕДЕНИЯ ОБ ИСТОЧНИКАХ ПРОИСХОЖДЕНИЯ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ, ВНОСИМЫХ ФИЗИЧЕСКИМ ЛИЦОМ В ОПЛАТУ УСТАВНОГО КАПИТАЛА ОРГАНИЗАТОРА АЗАРТНЫХ ИГР, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫЕ В ФЕДЕРАЛЬНУЮ НАЛОГОВУЮ СЛУЖБУ
 
(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица - указать полностью)
 
(полное фирменное наименование организатора азартных игр, акции (доли) которого приобретаются)
 
(основной государственный регистрационный номер организатора азартных игр)
Стоимость приобретенных акций (долей) в уставном капитале организатора азартных игр
 
 рублей.
Номинальная стоимость приобретенных акций организатора азартных игр
 
рублей.
Доля в уставном капитале организатора азартных игр приобретенных акций (долей) организатора
азартных игр с учетом ранее приобретенных акций (долей)
 
 процентов.
Раздел I. Личная информация
Место жительства
 
(почтовый индекс,
 
полный адрес)
Документ, удостоверяющий личность,
 
(вид документа)
Номер и серия документа
 
Кем и когда выдан документ
 
Дата рождения
 
Место рождения
 
Лицензии (патенты), иные документы физического лица, осуществляющего частную практику, с
указанием номера, даты и органа, их выдавшего
 
ИНН
 
Гражданство (подданство) (в случае отсутствия у физического лица гражданства делается
запись - "Лицо без гражданства")
 
Номер телефона (факса)
 
Раздел II. Сведения для определения источников происхождения собственных средств физического лица
за период с "
 
 "
 
 г. по "
 
 "
 
 г.
Виды расходов, доходов и обязательств
Величина доходов, расходов1 и обязательств2 (тыс, рублей)
I. Сведения о доходах
1. Доход по основному месту работы, включая доход от работы по совместительству
2. Доход от вкладов (депозитов), открытых на имя физического лица в банках
3. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
4. Иные доходы (указать вид дохода):
а)
б)
в)
Итого сумма доходов
II. Сведения о расходах
5. Суммы уплаченных налогов в соответствии с законодательством Российской Федерации
6. Суммы уплаченных налогов в соответствии с законодательством иностранного государства
7. Суммы, подлежащие взысканию на основании исполнительных документов
8. Величина вложений физического лица в акции (доли) юридических лиц, которые находятся в процессе ликвидации, под внешним управлением либо признаны несостоятельными (банкротами) в установленном законодательством Российской Федерации порядке
9. Иные фактически произведенные расходы
Итого сумма расходов
III. Величина превышения суммы доходов над суммой расходов
IV. Обязательства (всего)3
V. Кредитор (должник)4 (с указанием вида и срока обязательства):
Итого доходов (сумма доходов за вычетом суммы расходов и обязательств)
Раздел III. Свидетельство о достоверности информации
Я,
 
 ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) - указать полностью)
с проверкой достоверности настоящих сведений и прилагаемых к ним копий документов, а также содержащихся в сведениях и копиях документов персональных данных согласен (согласна).
"
 
 "
 
 20
 
 г.
 
(подпись лица, представившего сведения)
Я,
 
 ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) - указать полностью)
подтверждаю, что на дату представления сведений право распоряжения доходами, заявленными мною в сведениях, не ограничено (не обременено).
"
 
 "
 
 20
 
 г.
 
(подпись лица, представившего сведения)
Достоверность и в случаях, предусмотренных Правилами подтверждения источников происхождения денежных средств, вносимых в оплату уставного капитала организатора азартных игр в букмекерской конторе или тотализаторе, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 31 августа 2020 г. N 1329, полноту информации, указанной в настоящих сведениях, подтверждаю.
"
 
 "
 
 20
 
 г.
 
(подпись лица, представившего сведения)
Приложения (опись прилагаемых копий документов с указанием количества листов):
"
 
 "
 
 20
 
 г.
 
(подпись лица, представившего сведения)
 
1 Для доходов (расходов), полученных (осуществленных) в иностранной валюте, величина доходов (расходов) учитывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату окончания периода, за который представляются сведения.
2 Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату окончания периода, за который представляются сведения.
3 Указываются все имеющиеся на дату представления сведений текущие (срочные, просроченные) обязательства финансового характера.
4 Указывается вторая сторона обязательства - кредитор, его фамилия, имя и отчество (при наличии) (полностью) или наименование юридического лица, а также адрес места жительства или адрес юридического лица.