Приложение 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере природопользования
предоставления государственной
услуги по выдаче разрешений
на трансграничное
перемещение отходов
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ОДНОКРАТНОЕ ТРАНСГРАНИЧНОЕ ПЕРЕМЕЩЕНИЕ ОТХОДОВ
Заявитель: | ||||||||||
(полное и сокращенное наименование, фирменное наименование, организационно-правовая форма - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя) | ||||||||||
ОГРН: __________________________ | ИНН: __________________________ | |||||||||
Сведения о документе, удостоверяющем личность | ||||||||||
(для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего паспорт органа) | ||||||||||
Адрес: | ||||||||||
(для юридического лица - место нахождения, для индивидуального предпринимателя - место жительства) | ||||||||||
Прочая контактная информация: | ||||||||||
(номера телефонов, факса, адреса электронной почты) | ||||||||||
в лице | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность) | ||||||||||
действующего на основании | ||||||||||
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) | ||||||||||
заявляет о намерении трансграничного перемещения отходов: | ||||||||||
по внешнеторговому договору | ||||||||||
(наименование сторон, дата разрешения, предполагаемый срок действия) | ||||||||||
наименование вида отхода | ||||||||||
Код отхода по Федеральному классификационному каталогу отходов | Код по ТН ВЭД ЕАЭС | |||||||||
Количество (объем) | Ед. изм. | |||||||||
Из государства экспорта | В государство импорта | |||||||||
Через государство транзита | ||||||||||
Сведения о лицензии | ||||||||||
(серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший лицензию) | ||||||||||
Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу: | ||||||||||
отметить нужное: | ||||||||||
выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора | ||||||||||
направить: | ||||||||||
на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении | через Единый портал предоставления государственных услуг | |||||||||
в форме электронного образа документа | в форме электронного образа документа | |||||||||
в форме электронного документа | в форме электронного документа | |||||||||
наименование заявителя - для юридических лиц, ФИО заявителя - для индивидуальных предпринимателей | подпись заявителя (уполномоченного представителя), печать (при наличии) | расшифровка подписи |