Приложение 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере природопользования
предоставления государственной
услуги по выдаче разрешений
на трансграничное
перемещение отходов
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ОДНОКРАТНОЕ ТРАНСГРАНИЧНОЕ ПЕРЕМЕЩЕНИЕ ОТХОДОВ
| Заявитель: | ||||||||||
| (полное и сокращенное наименование, фирменное наименование, организационно-правовая форма - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя) | ||||||||||
| ОГРН: __________________________ | ИНН: __________________________ | |||||||||
| Сведения о документе, удостоверяющем личность | ||||||||||
| (для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего паспорт органа) | ||||||||||
| Адрес: | ||||||||||
| (для юридического лица - место нахождения, для индивидуального предпринимателя - место жительства) | ||||||||||
| Прочая контактная информация: | ||||||||||
| (номера телефонов, факса, адреса электронной почты) | ||||||||||
| в лице | ||||||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность) | ||||||||||
| действующего на основании | ||||||||||
| (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) | ||||||||||
| заявляет о намерении трансграничного перемещения отходов: | ||||||||||
| по внешнеторговому договору | ||||||||||
| (наименование сторон, дата разрешения, предполагаемый срок действия) | ||||||||||
| наименование вида отхода | ||||||||||
| Код отхода по Федеральному классификационному каталогу отходов | Код по ТН ВЭД ЕАЭС | |||||||||
| Количество (объем) | Ед. изм. | |||||||||
| Из государства экспорта | В государство импорта | |||||||||
| Через государство транзита | ||||||||||
| Сведения о лицензии | ||||||||||
| (серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший лицензию) | ||||||||||
| Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу: | ||||||||||
| отметить нужное: | ||||||||||
| выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора | ||||||||||
| направить: | ||||||||||
| на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении | через Единый портал предоставления государственных услуг | |||||||||
| в форме электронного образа документа | в форме электронного образа документа | |||||||||
| в форме электронного документа | в форме электронного документа | |||||||||
| наименование заявителя - для юридических лиц, ФИО заявителя - для индивидуальных предпринимателей | подпись заявителя (уполномоченного представителя), печать (при наличии) | расшифровка подписи | ||||||||