Приложение 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере природопользования
предоставления государственной
услуги по выдаче разрешений
на трансграничное
перемещение отходов
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ТРАНСГРАНИЧНОЕ ПЕРЕМЕЩЕНИЕ ОТХОДОВ (В СЛУЧАЕ НЕОБХОДИМОСТИ РЕГУЛЯРНОГО ТРАНСГРАНИЧНОГО ПЕРЕМЕЩЕНИЯ ОТХОДОВ С НЕОДНОКРАТНЫМ ПЕРЕСЕЧЕНИЕМ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ГРАНИЦЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ)
Заявитель: | |||||||||
(полное и сокращенное наименование, фирменное наименование, организационно-правовая форма - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя) | |||||||||
ОГРН: _________________________ | ИНН: ___________________________ | ||||||||
Сведения о документе, удостоверяющем личность | |||||||||
(для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего паспорт органа) | |||||||||
Адрес: | |||||||||
(для юридического лица - место нахождения, для индивидуального предпринимателя - место жительства) | |||||||||
Прочая контактная информация: | |||||||||
(номера телефонов, факса, адреса электронной почты) | |||||||||
в лице | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность) | |||||||||
действующего на основании | |||||||||
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) | |||||||||
заявляет о намерении трансграничного перемещения отходов: | |||||||||
по внешнеторговому договору | |||||||||
(наименование сторон, дата разрешения, предполагаемый срок действия) | |||||||||
наименование вида отхода | |||||||||
Код отхода по Федеральному классификационному каталогу отходов | Код по ТН ВЭД ЕАЭС | ||||||||
Количество (объем) | Ед. изм. | ||||||||
Из государства экспорта | В государство импорта | ||||||||
Через государство транзита | |||||||||
Сведения о лицензии | |||||||||
(серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший лицензию) | |||||||||
Государственная пошлина уплачена | |||||||||
(наименование, дата и номер документа об уплате государственной пошлины) | |||||||||
Настоящим подтверждаю, что: | |||||||||
отходы каждого наименования имеют одинаковые физические и химические свойства и поставляются по одному контракту | |||||||||
таможенное оформление отходов осуществляется в одной и той же таможне и перемещение отходов осуществляется через одни и те же пункты пропуска через государственную границу Российской Федерации | |||||||||
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы: | |||||||||
N по порядку | Наименование документа | Количество листов | Дополнительные сведения (копия или подлинник) | ||||||
1. | |||||||||
2. | |||||||||
(наименование заявителя) | (подпись, печать (при наличии) | (расшифровка подписи) | |||||||
Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу: | |||||||||
отметить нужное: | |||||||||
выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора | |||||||||
направить: | |||||||||
на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении | через Единый портал предоставления государственных услуг | ||||||||
в форме электронного образа документа | в форме электронного образа документа | ||||||||
в форме электронного документа | в форме электронного документа | ||||||||
наименование заявителя - для юридических лиц, ФИО заявителя - для индивидуальных предпринимателей | подпись заявителя (уполномоченного представителя), печать (при наличии) | расшифровка подписи |