Приложение 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере природопользования
предоставления государственной
услуги по выдаче разрешений
на трансграничное
перемещение отходов
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ТРАНСГРАНИЧНОЕ ПЕРЕМЕЩЕНИЕ ОТХОДОВ (В СЛУЧАЕ НЕОБХОДИМОСТИ РЕГУЛЯРНОГО ТРАНСГРАНИЧНОГО ПЕРЕМЕЩЕНИЯ ОТХОДОВ С НЕОДНОКРАТНЫМ ПЕРЕСЕЧЕНИЕМ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ГРАНИЦЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ)
| Заявитель: | |||||||||
| (полное и сокращенное наименование, фирменное наименование, организационно-правовая форма - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя) | |||||||||
| ОГРН: _________________________ | ИНН: ___________________________ | ||||||||
| Сведения о документе, удостоверяющем личность | |||||||||
| (для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего паспорт органа) | |||||||||
| Адрес: | |||||||||
| (для юридического лица - место нахождения, для индивидуального предпринимателя - место жительства) | |||||||||
| Прочая контактная информация: | |||||||||
| (номера телефонов, факса, адреса электронной почты) | |||||||||
| в лице | |||||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность) | |||||||||
| действующего на основании | |||||||||
| (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) | |||||||||
| заявляет о намерении трансграничного перемещения отходов: | |||||||||
| по внешнеторговому договору | |||||||||
| (наименование сторон, дата разрешения, предполагаемый срок действия) | |||||||||
| наименование вида отхода | |||||||||
| Код отхода по Федеральному классификационному каталогу отходов | Код по ТН ВЭД ЕАЭС | ||||||||
| Количество (объем) | Ед. изм. | ||||||||
| Из государства экспорта | В государство импорта | ||||||||
| Через государство транзита | |||||||||
| Сведения о лицензии | |||||||||
| (серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший лицензию) | |||||||||
| Государственная пошлина уплачена | |||||||||
| (наименование, дата и номер документа об уплате государственной пошлины) | |||||||||
| Настоящим подтверждаю, что: | |||||||||
| отходы каждого наименования имеют одинаковые физические и химические свойства и поставляются по одному контракту | |||||||||
| таможенное оформление отходов осуществляется в одной и той же таможне и перемещение отходов осуществляется через одни и те же пункты пропуска через государственную границу Российской Федерации | |||||||||
| К настоящему заявлению прилагаются следующие документы: | |||||||||
| N по порядку | Наименование документа | Количество листов | Дополнительные сведения (копия или подлинник) | ||||||
| 1. | |||||||||
| 2. | |||||||||
| (наименование заявителя) | (подпись, печать (при наличии) | (расшифровка подписи) | |||||||
| Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу: | |||||||||
| отметить нужное: | |||||||||
| выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора | |||||||||
| направить: | |||||||||
| на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении | через Единый портал предоставления государственных услуг | ||||||||
| в форме электронного образа документа | в форме электронного образа документа | ||||||||
| в форме электронного документа | в форме электронного документа | ||||||||
| наименование заявителя - для юридических лиц, ФИО заявителя - для индивидуальных предпринимателей | подпись заявителя (уполномоченного представителя), печать (при наличии) | расшифровка подписи | |||||||