Приложение 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере природопользования
предоставления государственной
услуги по выдаче разрешений
на трансграничное
перемещение отходов
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ИСПРАВЛЕНИИ ДОПУЩЕННЫХ ОПЕЧАТОК И (ИЛИ) ОШИБОК В ВЫДАННЫХ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ДОКУМЕНТАХ
Заявитель: | |
(полное и сокращенное наименование, фирменное наименование, организационно-правовая форма - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя) |
ОГРН: __________________________ | ИНН: __________________________ |
Сведения о документе, удостоверяющем личность | |
(для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего паспорт органа) |
Адрес: | |
|
(для юридического лица - место нахождения, для индивидуального предпринимателя - место жительства) |
Прочая контактная информация: | |
|
(номера телефонов, факса, адреса электронной почты) |
в лице | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность) |
действующего на основании | |
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) |
заявляет о необходимости исправления опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах: |
_________________________________________________________________ (наименование документа, требующего исправления опечаток и ошибок, указание на конкретные ошибки) |
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы: |
N по порядку | Наименование документа | Количество листов | Дополнительные сведения (копия/подлинник) |
1. | | | |
2. | | | |
Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу: |
отметить нужное: |
| выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора |
| направить: |
на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении | через Единый портал предоставления государственных услуг |
| в форме электронного образа документа | | в форме электронного образа документа |
| в форме электронного документа | | в форме электронного документа |
|
наименование заявителя - для юридических лиц, ФИО заявителя - для индивидуальных предпринимателей | подпись заявителя (уполномоченного представителя), печать (при наличии) | расшифровка подписи |