Распоряжение Правительства РФ от 26.05.2005 N 667-Р

"Об утверждении формы анкеты, подлежащей представлению в государственный орган гражданином Российской Федерации, изъявившим желание участвовать в конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Российской Федерации"
Редакция от 22.04.2022 — Действует с 22.04.2022
Показать изменения

ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 26 мая 2005 г. N 667-р

(в ред. Распоряжения Правительства РФ от 16.10.2007 N 1428-р, Постановления Правительства РФ от 05.03.2018 N 227, Распоряжений Правительства РФ от 27.03.2019 N 543-р, от 20.09.2019 N 2140-р, от 20.11.2019 N 2745-р, от 22.04.2022 N 986-р)

Утвердить прилагаемую форму анкеты, подлежащей представлению в государственный орган, орган местного самоуправления, аппарат избирательной комиссии муниципального образования гражданином Российской Федерации, изъявившим желание участвовать в конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Российской Федерации, поступающим на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации. (в ред. Распоряжения Правительства РФ от 16.10.2007 N 1428-р)

Председатель Правительства
Российской Федерации
М. ФРАДКОВ

УТВЕРЖДЕНА
Распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 26 мая 2005 г.
N 667-р

(форма)

АНКЕТА

(в ред. Распоряжения Правительства РФ от 16.10.2007 N 1428-р, Постановления Правительства РФ от 05.03.2018 N 227, Распоряжений Правительства РФ от 27.03.2019 N 543-р, от 20.09.2019 N 2140-р, от 20.11.2019 N 2745-р, от 22.04.2022 N 986-р)

    Место
для
фотографии
       
       
       
1. Фамилия    
  Имя    
  Отчество    
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли  
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)  
4. Гражданство (подданство). Если изменяли, то укажите, когда и по какой причине. Если помимо гражданства Российской Федерации имеете также гражданство (подданство) иностранного государства либо вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина на территории иностранного государства, - укажите  
(в ред. Распоряжения Правительства РФ от 22.04.2022 N 986-р)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки или специальность по диплому
Квалификация по диплому		  
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)		  
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)  
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)  
(в ред. Распоряжения Правительства РФ от 16.10.2007 N 1428-р)
9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации)  
(в ред. Распоряжения Правительства РФ от 16.10.2007 N 1428-р)
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)  

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т. п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год Должность с указанием организации Адрес организации (в т. ч. за границей)
поступления ухода
       
       
       
       
       
       
       
       

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов. (в ред. Распоряжения Правительства РФ от 20.11.2019 N 2745-р)

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

 
Степень родства Фамилия, имя, отчество Год, число, месяц и место рождения Место работы (наименование и адрес организации), должность Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)
         
         
         
         
         
         
         
         

14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов, постоянно проживающие за
границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство
   
(фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)
     
   

(в ред. Распоряжения Правительства РФ от 20.11.2019 N 2745-р)

14(1). Гражданство (подданство) супруги (супруга). Если супруга (супруг) не имеет гражданства Российской Федерации или помимо гражданства Российской Федерации имеет также гражданство (подданство) иностранного государства либо вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина на территории иностранного государства, укажите (заполняется при поступлении на федеральную государственную гражданскую службу в системе Министерства иностранных дел Российской Федерации для

замещения должности федеральной государственной гражданской службы, по которой предусмотрено присвоение дипломатического ранга)
(в ред. Распоряжений Правительства РФ от 27.03.2019 N 543-р, от 20.11.2019 N 2745-р, от 22.04.2022 N 986-р)
 

15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)    
     
     
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание      
     
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)  
     
     
     
     
18. Паспорт или документ, его заменяющий  
  (серия, номер, кем и когда выдан)
     
     
19. Наличие заграничного паспорта      
  (серия, номер, кем и когда выдан)
     
     
20. Страховой номер индивидуального лицевого счета (если имеется)    
(в ред. Распоряжения Правительства РФ от 20.09.2019 N 2140-р)
21. ИНН (если имеется)  
       

22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации. (в ред. Распоряжения Правительства РФ от 16.10.2007 N 1428-р)

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий и обработку моих персональных данных (в том числе автоматизированную обработку) согласен (согласна). (в ред. Постановления Правительства РФ от 05.03.2018 N 227)

"___" ______________ 20__ г.   Подпись _____________________
     
М. П. Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.
"___" _____________ 20__ г.    
    (подпись, фамилия работника кадровой службы)