Раздел 1. Общие сведения о юридическом лице | |||||
Дата начала
хозяйственной деятельности (101) |
Число |
месяц |
год |
||
Раздел 2. Распределение уставного капитала (фонда) между акционерами (учредителями), тысяча рублей | |||||
Наименование |
N строки |
Уставный
капитал (фонд) на конец отчетного года |
|||
А |
Б |
1 |
|||
Всего |
201 |
||||
Федеральные органы исполнительной власти |
202 |
||||
Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации |
203 |
||||
Органы местного самоуправления |
204 |
||||
Коммерческие организации (кроме финансово-кредитных) |
205 |
||||
в том числе субъекты малого и среднего предпринимательства |
206 |
||||
Финансово-кредитные организации |
207 |
||||
Некоммерческие организации |
208 |
||||
Физические лица |
209 |
||||
в том числе работники данной организации |
210 |
||||
Есть ли в Вашем уставном капитале (фонде) иностранный капитал: | Да | 211 |
Нет | 212 |
|
нужное отметить (обвести кружком соответствующий код) | |||||
если да, то заполните раздел 3; если нет, то переходите к заполнению раздела 4 | |||||
Раздел 3. Взносы иностранных юридических и физических лиц в уставный капитал (фонд) по странам-партнерам, тысяча рублей | |||
Наименование |
N строки |
Код
страны-партнера по ОКСМ |
Уставный
капитал (фонд) на конец отчетного года |
А |
Б |
В |
1 |
Из общей суммы уставного капитала (фонда) (строка 201) -
иностранные юридические и физические лица |
301 |
X |
|
в том числе по странам-партнерам: |
302 |
||
Раздел 4. Организационная структура юридического лица в отчетном году, единиц | |||
N строки |
Всего |
в том
числе имеют статус филиалов |
|
А |
Б |
1 |
2 |
Количество территориально обособленных подразделений |
401 |
||
в том числе находящихся на территории других субъектов
Российской Федерации |
402 |
||
Количество дочерних обществ | 403 |
||
Раздел 5. Сведения о производстве и отгрузке товаров, работ и услуг, тысяча рублей | ||
Наименование |
N строки |
Отчетный
год |
А |
Б |
1 |
Оборот организации (без НДС, акцизов и аналогичных обязательных
платежей) - всего (строки 502 + 507 + 512) |
501 |
|
в том числе: |
||
отгружено
товаров собственного производства, выполнено работ и услуг собственными
силами |
502 |
|
из них: |
||
товаров
на экспорт |
503 |
|
товаров, произведенных из собственного сырья и материалов
другими юридическими и физическими лицами |
504 |
|
оказано услуг по переработке неоплачиваемого
(давальческого) сырья |
505 |
|
произведено работ по капитальному и текущему ремонту зданий
и сооружений |
506 |
|
продано товаров, приобретенных для перепродажи |
507 |
|
из них: |
||
электрической
энергии |
508 |
|
тепловой энергии |
509 |
|
газа |
510 |
|
объектов недвижимости |
511 |
|
продано сырья, материалов, комплектующих изделий, топлива,
приобретенных ранее для производства продукции |
512 |
|
Работы строительного характера, выполненные по договору
субподряда другими юридическими и физическими лицами |
513 |
|
Работы научно-технического характера, выполненные по договору
субподряда другими юридическими и физическими лицами |
514 |
|
Произведено промышленной продукции, зачисленной в отчетном
периоде в основные средства |
515 |
|
Произведено сельскохозяйственной продукции, зачисленной в
отчетном периоде в основные средства (скот и многолетние насаждения) |
516 |
|
Произведено строительно-монтажных работ для собственного
потребления (хозяйственным способом) |
517 |
|
Произведено продукции, переданной другим юридическим и
физическим лицам на безвозмездной основе |
518 |
|
Произведено кормов, удобрений и прочей продукции для
использования при осуществлении сельскохозяйственной деятельности
собственными силами |
519 |
|
Произведено сельскохозяйственной продукции собственного
производства, переданной своим несельскохозяйственным подразделениям |
520 |
|
Произведено строительных материалов и конструкций для
использования при выполнении строительных и монтажных работ: |
||
собственными
силами организации |
521 |
|
другими
юридическими и физическими лицами |
522 |
|
Субсидии из бюджета, связанные с текущим производством |
523 |
|
из них на покрытие убытков организаций, возникающих при
продаже товаров (работ, услуг) |
524 |
|
Количество месяцев, в течение которых организация
осуществляла свою деятельность в отчетном году, ед |
525 |
|
Сумма вывозных (экспортных) таможенных пошлин, подлежащих
уплате за отчетный период |
526 |
|
Раздел 6. Расходы на производство и продажу продукции (товаров, работ и услуг), тысяча рублей | |||
Наименование |
N строки |
Отчетный
год |
|
А |
Б |
1 |
|
Расходы на приобретение товаров для перепродажи |
601 |
||
из них: |
|||
электрической энергии |
602 |
||
тепловой энергии |
603 |
||
газа |
604 |
||
объектов недвижимости |
605 |
||
Остатки товаров для перепродажи: |
на начало
года |
606 |
|
на конец года |
607 |
||
из них |
|||
объекты
недвижимости: |
на начало года |
608 |
|
на конец года |
609 |
||
Расходы на приобретение сырья, материалов, покупных
полуфабрикатов и комплектующих изделий для производства и продажи продукции
(товаров, работ, услуг) |
610 |
||
из них: |
|||
импортные сырье, материалы, покупные изделия |
611 |
||
газ природный (естественный), используемый в качестве компонента
при производстве продукции |
612 |
||
расходы на транспортировку, хранение и доставку грузов,
осуществляемые магистральным грузовым железнодорожным транспортом |
613 |
||
из них: |
|||
плата за аренду вагонов и иные платежи собственникам вагонов |
614 |
||
плата за грузовые перевозки, за предоставление услуг,
инфраструктуры и локомотивной тяги |
615 |
||
Расходы на приобретение топлива |
616 |
||
в том числе: |
|||
продукты нефтепереработки |
617 |
||
газ природный (естественный) |
618 |
||
уголь |
619 |
||
другие виды топлива |
620 |
||
Расходы на энергию |
621 |
||
в том числе: |
|||
электрической энергии |
622 |
||
из нее |
|||
электрической энергии, приобретенной на оптовом рынке
электрической энергии (мощности) |
623 |
||
тепловой энергии |
624 |
||
Расходы на воду |
625 |
||
Расходы на рекультивацию земель |
626 |
||
Остатки на складе сырья, материалов, покупных
полуфабрикатов и комплектующих изделий, приобретенных для производства и
продажи продукции (товаров, работ, услуг): |
|||
на начало года |
627 |
||
на конец года |
628 |
||
Остатки на складе топлива для производства и
продажи продукции (товаров, работ, услуг): |
|||
на начало года |
629 |
||
на конец года |
630 |
||
Стоимость сырья, материалов, топлива, покупных полуфабрикатов и
комплектующих изделий для производства и продажи продукции (товаров, работ,
услуг), переданных безвозмездно и/или в счет вклада в уставный капитал другим
организациям (из строк 610, 616 и/или 627, 629) |
631 |
||
Покупная стоимость сырья, материалов, топлива, комплектующих
изделий, приобретенных для производства продукции, но проданных на сторону
без переработки (обработки) (из строк 610, 616 и/или 627, 629) |
632 |
||
Расходы на оплату труда |
633 |
||
из них оплата учебных отпусков |
634 |
||
Страховые взносы в Пенсионный фонд, ФСС, ФФОМС |
635 |
||
Расходы работодателя по выплате пособия по временной
нетрудоспособности за первые три дня нетрудоспособности работника |
636 |
||
Амортизация основных средств |
637 |
||
Амортизация нематериальных активов |
638 |
||
Арендная плата (без арендной платы, указанной по строкам 614,
703) |
639 |
||
из нее: |
|||
арендная плата по договору финансовой аренды (договору лизинга) |
640 |
||
арендная плата за земельные участки |
641 |
||
арендная плата за другие обособленные природные объекты |
642 |
||
плата за арендуемые нежилые помещения, здания и сооружения |
643 |
||
арендная плата за машины и оборудование |
644 |
||
арендная плата за транспортные средства |
645 |
||
Обязательные страховые платежи |
646 |
||
из них по страхованию от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний |
647 |
||
Добровольные страховые платежи |
648 |
||
Представительские расходы |
649 |
||
Суточные и подъемные |
650 |
||
Налоги и сборы, включаемые в себестоимость продукции (работ,
услуг) |
651 |
||
из них: |
|||
налог на добычу полезных ископаемых |
652 |
||
земельный налог |
653 |
||
водный налог |
654 |
||
транспортный налог |
655 |
||
Плата по договору купли-продажи лесных насаждений |
656 |
||
Расходы по оплате работ и услуг сторонних организаций |
657 |
||
Другие расходы, связанные с производством и продажей продукции
(товаров, работ, услуг) |
|||
(не перечисленные в строках 601, 610, 616, 621, 625, 626, 633,
635 - 639, 646, 648 - 651, 656, 657) |
658 |
||
Итого затрат на производство и продажу товаров (работ, услуг) за
отчетный год (строки 610 + 616 + 621 + 625 + 626 + 627 - 628 + 629 - 630 -
631 - 632 + 633 + 635 + 636 + 637 + 638 + 639 + 646 + 648 + 649 + 650 + 651 +
656 + 657 + 658) |
659 |
||
Стоимость неоплачиваемого переработанного сырья заказчика
(давальческого) |
660 |
||
Стоимость сырья и материалов, переданных в отчетном периоде на
переработку другим юридическим и физическим лицам |
661 |
||
Остатки готовой промышленной продукции
собственного производства: |
|||
на начало года |
662 |
||
на конец года |
663 |
||
Животные на выращивании и откорме: |
|||
на начало года |
664 |
||
на конец года |
665 |
||
Остатки готовой сельскохозяйственной продукции
собственного производства |
|||
на начало года |
666 |
||
на конец года |
667 |
||
Незавершенное производство: |
|||
на начало года |
668 |
||
на конец года |
669 |
||
Сумма НДС, начисленная и причитающаяся к получению от
покупателей за проданные товары, продукцию, выполненные работы, оказанные
услуги в отчетном году |
670 |
||
Справочно: | |||
Инвестиции в основной капитал (671) | тыс руб | ||
Раздел 7. Расходы по оплате отдельных видов работ и услуг сторонних организаций | ||
(расшифровка строки 657), тысяча рублей | ||
Наименование |
N строки |
Отчетный
год |
Расходы по оплате работ и услуг сторонних организаций |
||
в
том числе: |
||
по
транспортировке грузов |
701 |
|
из них: |
||
магистральным
грузовым железнодорожным транспортом |
||
(без
расходов, указанных по строке 613) |
702 |
|
из нее: |
||
плата
за аренду вагонов и иные платежи собственникам вагонов |
703 |
|
плата за грузовые перевозки, за предоставление услуг,
инфраструктуры и локомотивной тяги |
704 |
|
промышленным железнодорожным транспортом |
705 |
|
автомобильным транспортом |
706 |
|
трубопроводным транспортом |
707 |
|
морским транспортом |
708 |
|
внутренним водным транспортом |
709 |
|
воздушным транспортом |
710 |
|
по капитальному и текущему ремонту, реставрации жилых и
нежилых зданий или сооружений |
711 |
|
по разведочному бурению |
712 |
|
сельскохозяйственных услуг (кроме ветеринарных) |
713 |
|
прочих услуг производственного характера |
714 |
|
из них: |
||
услуг
по передаче и распределению электрической энергии |
715 |
|
услуг по передаче и распределению тепловой энергии |
716 |
|
услуг по распределению газа |
717 |
|
услуг по переработке давальческого сырья |
718 |
|
услуг по проведению геологоразведочных работ |
719 |
|
гостиниц и прочих мест временного проживания |
720 |
|
пассажирского транспорта |
721 |
|
из них: |
||
железнодорожного |
722 |
|
воздушного |
723 |
|
почтовой и курьерской связи |
724 |
|
в области электросвязи |
725 |
|
в области права |
726 |
|
аудиторских организаций |
727 |
|
услуг рекламных организаций |
728 |
|
расходов на прямые рекламные мероприятия через средства массовой
информации (объявления в печати, передача по радио и телевидению) и
телекоммуникационные сети |
729 |
|
услуг по найму рабочей силы и подбору персонала |
730 |
|
геодезических, картографических и гидрометеорологических
служб |
731 |
|
услуг по охранной деятельности |
732 |
|
здравоохранения |
733 |
|
образования |
734 |
|
науки |
735 |
|
по сбору и обработке сточных вод, утилизации твердых
отходов и аналогичной деятельности |
736 |
|
прочих услуг |
737 |
|
Раздел 8. Виды экономической деятельности в отчетном году | ||||||
N строки |
Код по
ОКВЭД2 |
Средняя численность работников, чел1 |
Фонд начисленной заработной платы, тыс руб1 |
Оборот, тыс
руб |
Справочно:
Оборот в предыдущем году, тыс руб |
|
А |
Б |
В |
1 |
2 |
3 |
4 |
Всего по организации |
801 |
X |
||||
в том числе |
||||||
по видам деятельности2 |
802 |
|||||
1 Включая внешних совместителей и работников, выполнявших работы по договорам гражданско-правового характера. | ||||||
2 По перечню, определенному Федеральной службой государственной статистики. | ||||||
Справочно: | ||||||
Численность работников, предоставленных другими организациями в соответствии с договорами на выполнение работ (оказание услуг) | ||||||
(включая индивидуальных предпринимателей) (803) | человек; | |||||
Численность работников, предоставленных другим организациям в соответствии с договорами на выполнение работ (оказание услуг) | ||||||
(включая индивидуальных предпринимателей) (804) | человек. | |||||
Если Ваша организация состоит из двух и более территориально обособленных подразделений (включая головное) (строка 401 графа 1 > 1), заполните раздел 9. | ||||||
Раздел 9. Сведения о головном подразделении и территориально обособленных подразделениях | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о головном подразделении | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Головное подразделение (наименование) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Идентификационный номер территориально обособленного
подразделения |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Местонахождение (почтовый адрес - фактический) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код по ОКТМО |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Виды деятельности |
N строки |
Код по
ОКВЭД2 |
Средняя численность работников, чел1 |
Фонд начисленной заработной платы, тыс руб1 |
Оборот,
тыс руб |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Отчетный год |
Предыдущий
год |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
А |
Б |
В |
1 |
2 |
3 |
4 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Всего по головному подразделению |
901 |
X |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в том числе |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
по видам деятельности2: |
902 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 Включая внешних совместителей и работников, выполнявших работы по договорам гражданско-правового характера. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 По перечню, определенному Федеральной службой государственной статистики. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о территориально обособленных подразделениях | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Территориально обособленное подразделение (наименование) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код по ОКПО или идентификационный номер территориально
обособленного подразделения |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Местонахождение (почтовый адрес - фактический) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код по ОКТМО |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Виды деятельности |
N строки |
Код по
ОКВЭД2 |
Средняя численность работников, чел1 |
Фонд начисленной заработной платы, тыс руб1 |
Оборот,
тыс руб |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Отчетный год |
Предыдущий
год |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
А |
Б |
В |
1 |
2 |
3 |
4 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Всего по территориально обособленному подразделению |
903 |
Х |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в том числе |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
по видам деятельности2: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 Включая внешних совместителей и работников, выполнявших работы по договорам гражданско-правового характера. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 По перечню, определенному Федеральной службой государственной статистики. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Территориально обособленное подразделение (наименование) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код по ОКПО или идентификационный номер территориально
обособленного подразделения |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Местонахождение (почтовый адрес - фактический) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код по ОКТМО |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Виды деятельности |
N строки |
Код по
ОКВЭД2 |
Средняя численность работников, чел1 |
Фонд начисленной заработной платы, тыс руб1 |
Оборот,
тыс руб |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Отчетный год |
Предыдущий
год |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
А |
Б |
В |
1 |
2 |
3 |
4 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Всего по территориально обособленному подразделению |
903 |
Х |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в том числе |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
по видам деятельности2: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 Включая внешних совместителей и работников, выполнявших работы по договорам гражданско-правового характера. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 По перечню, определенному Федеральной службой государственной статистики. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Территориально обособленное подразделение (наименование) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код по ОКПО или идентификационный номер территориально
обособленного подразделения |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Местонахождение (почтовый адрес - фактический) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код по ОКТМО |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Виды деятельности |
N строки |
Код по
ОКВЭД2 |
Средняя численность работников, чел1 |
Фонд начисленной заработной платы, тыс руб1 |
Оборот,
тыс руб |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Отчетный год |
Предыдущий
год |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
А |
Б |
В |
1 |
2 |
3 |
4 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Всего по территориально обособленному подразделению |
903 |
Х |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в том числе |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
по видам деятельности2: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 Включая внешних совместителей и работников, выполнявших работы по договорам гражданско-правового характера. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 По перечню, определенному Федеральной службой государственной статистики. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Территориально обособленное подразделение (наименование) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код по ОКПО или идентификационный номер территориально
обособленного подразделения |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Местонахождение (почтовый адрес - фактический) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код по ОКТМО |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Виды деятельности |
N строки |
Код по
ОКВЭД2 |
Средняя численность работников, чел1 |
Фонд начисленной заработной платы, тыс руб1 |
Оборот,
тыс руб |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Отчетный год |
Предыдущий
год |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
А |
Б |
В |
1 |
2 |
3 |
4 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Всего по территориально обособленному подразделению |
903 |
Х |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в том числе |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
по видам деятельности2: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 Включая внешних совместителей и работников, выполнявших работы по договорам гражданско-правового характера. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 По перечню, определенному Федеральной службой государственной статистики. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Примечание. Если территориально обособленных подразделений более четырех, то необходимо в отчет включить дополнительные листы. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Должностное лицо, ответственное за предоставление первичных статистических данных (лицо, уполномоченное предоставлять первичные статистические данные от имени юридического лица) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность) | (Ф.И.О.) |
(подпись) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
E-mail: | " | " | 20 | год | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(номер контактного телефона) |
(дата составления документа) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||