Приложение N 2
к Административному регламенту
Федерального дорожного агентства
предоставления государственной
услуги по выдаче разрешений
на строительство, реконструкцию,
а также на ввод в эксплуатацию
автомобильных дорог общего
пользования федерального значения
либо их участков; частных
автомобильных дорог, строительство,
реконструкцию которых планируется
осуществлять на территории двух
и более субъектов Российской Федерации;
выдаче разрешений на строительство
в случае прокладки или переустройства
инженерных коммуникаций в границах
полосы отвода автомобильной дороги
общего пользования федерального значения;
выдаче разрешений на строительство,
реконструкцию, а также на ввод
в эксплуатацию пересечений и примыканий
к автомобильным дорогам общего
пользования федерального значения;
объектов дорожного сервиса, размещаемых
в границах полосы отвода автомобильной
дороги общего пользования
федерального значения
| В Росавтодор | | | |
| | адрес: | | | | , |
| | телефон: | | , факс: | | , |
| | адрес электронной почты: | | | |
| | (Вариант, если заявитель - юридическое лицо | |
| | от: | | | | <1> |
| | | (полное наименование юридического лица) | |
| | | | | | |
| | (ИНН; юридический и почтовый адреса) | |
| | | | | | |
| | (Ф.И.О. руководителя) | |
| | телефон: | | | | ) |
| | (Вариант, если заявитель - физическое лицо | |
| | от: | | | | <1> |
| | | (Ф.И.О.) | |
| | | | | | |
| | (место жительства) | |
| | | | | | |
| | (реквизиты документа, удостоверяющего личность) | |
| | телефон: | | | | |
| | адрес электронной почты: | | | ) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВВОД ОБЪЕКТА В ЭКСПЛУАТАЦИЮ
| Настоящим заявлением и в соответствии с пунктом 22 Административного регламента Федерального дорожного агентства предоставления государственной услуги по выдаче разрешений на строительство, реконструкцию, а также на ввод в эксплуатацию автомобильных дорог общего пользования федерального значения либо их участков; частных автомобильных дорог, строительство, реконструкцию которых планируется осуществлять на территории двух и более субъектов Российской Федерации; выдаче разрешений на строительство в случае прокладки или переустройства инженерных коммуникаций в границах полосы отвода автомобильной дороги общего пользования федерального значения; выдаче разрешений на строительство, реконструкцию, а также на ввод в эксплуатацию пересечений и примыканий к автомобильным дорогам общего пользования федерального значения; объектов дорожного сервиса, размещаемых в границах полосы отвода автомобильной дороги общего пользования федерального значения, утвержденного приказом Федерального дорожного агентства от 29 апреля 2020 г. N 1655 прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства | |
| | | |
| | | |
| (наименование и адрес объекта капитального строительства (этапа)) | |
| на земельном участке: | | |
| | (город, район, улица, кадастровый номер, | |
| | | . |
| наименование, серия, номер и дата выдачи документа, устанавливающего или подтверждающего права на земельный участок) | |
| кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства | |
| | | . |
| (при наличии) | |
| Работы были выполнены в срок | | . |
| | (срок, в течение которого были произведены работы) | |
| Проектная документация на строительство объекта утверждена | |
| | | . |
| (кем, когда и за каким номером утверждена проектная документация) | |
| Строительство (реконструкция) осуществлено(а) на основании государственного контракта от "___" | |
| __________ _____ г. N _____ подрядной организацией | | |
| | (полное наименование подрядной организации, | |
| | | , |
| ее банковские реквизиты) ИНН, юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, телефон) | |
| имеющей право на выполнение работ согласно свидетельству о допуске подрядной организации к работам, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, | |
| от "___" _____________ _____ г. N _____, выданному | | . |
| | (наименование органа, выдавшего свидетельство) | |
| Вводимый в эксплуатацию объект имеет следующие основные показатели: | |
| | | . |
| (основные показатели вводимого в эксплуатацию объекта) | |
| Сведения о техническом(их) плане(ах) объекта капитального строительства | |
| | | . |
| (дата подготовки технического плана, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) кадастрового инженера, его подготовившего) | |
| Информация о кадастровом инженере, подготовившем технический план объекта капитального | |
| строительства | | |
| | (номер, дата выдачи квалификационного | |
| | | |
| аттестата кадастрового инженера, орган исполнительной власти субъекта | |
| | | . |
| Российской Федерации, выдавший квалификационный аттестат, дата внесения сведений о кадастровом инженере в государственный реестр кадастровых инженеров) | |
| Основные показатели объекта: | | |
| | | . |
| (основные показатели объекта капитального строительства) | |
| Приложение: | | |
| | | . |
| | | |
| "___" _____________ ____ г. | | |
| | | |
| | | |
| (должность лица, представляющего заявителя) | | |
| / | | |
| (подпись) | | (Ф.И.О.) | |
| (М.П.) | | | |
Информация для сведения:
<1> Данные в соответствии с пунктом 22 Административного регламента Федерального дорожного агентства предоставления государственной услуги по выдаче разрешений на строительство, реконструкцию, а также на ввод в эксплуатацию автомобильных дорог общего пользования федерального значения либо их участков; частных автомобильных дорог, строительство, реконструкцию которых планируется осуществлять на территории двух и более субъектов Российской Федерации; выдаче разрешений на строительство в случае прокладки или переустройства инженерных коммуникаций в границах полосы отвода автомобильной дороги общего пользования федерального значения; выдаче разрешений на строительство, реконструкцию, а также на ввод в эксплуатацию пересечений и примыканий к автомобильным дорогам общего пользования федерального значения; объектов дорожного сервиса, размещаемых в границах полосы отвода автомобильной дороги общего пользования федерального значения, утвержденного приказом Федерального дорожного агентства от 29 апреля 2020 г. N 1655.