Приложение N 2
к Административному регламенту
(пункт 20), утвержденному
приказом ФСО России
от 21 августа 2020 г. N 160
Форма
| | В Службу инженерно-технического обеспечения Федеральной службы охраны Российской Федерации |
| | от | |
| | | (фамилия, имя, отчество (при наличии), |
| | | |
| | | паспортные данные, контактный телефон, |
| | | |
| | | сведения о месте жительства заявителя - физического |
| | | |
| | | лица либо наименование, сведения о месте нахождения |
| | | |
| | | заявителя - юридического лица и почтовый адрес) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВВОД В ЭКСПЛУАТАЦИЮ ОБЪЕКТА КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА
Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию
| , |
| (наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией) | |
| расположенного по адресу <*>: | | |
| | (полный адрес объекта капитального строительства с указанием субъекта | |
| | | ; |
| Российской Федерации, муниципального района, округа, поселения или строительный адрес) | |
| на земельном участке (земельных участках) с кадастровым номером <**>: | |
| | ; строительный адрес <***>: | | . |
<*> Указывается адрес объекта капитального строительства, а при наличии - адрес объекта капитального строительства в соответствии с государственным адресным реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных объектов указывается адрес, состоящий из наименований субъекта Российской Федерации и муниципального образования.
<**> Указывается кадастровый номер земельного участка (земельных участков), на котором (которых), над или под которым (которыми) расположено здание, сооружение.
<***> Указывается только в отношении объектов капитального строительства, разрешение на строительство которых выдано до вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации от 19 ноября 2014 г. N 1221 "Об утверждении Правил присвоения, изменения и аннулирования адресов" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2014, N 48, ст. 6861; 2018, N 53, ст. 8666).
Строительство (реконструкция) осуществлялось на основании разрешения на строительство, выданного
| (наименование уполномоченного органа) |
от "__" __________ 20__ Г. N ______________.
Сведения об объекте капитального строительства <*>
| Наименование показателя | Единица измерения | По проекту | Фактически |
| 1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта |
| Строительный объем - всего | куб. м | | |
| в том числе надземной части | куб. м | | |
| Общая площадь | кв. м | | |
| Площадь нежилых помещений | кв. м | | |
| Площадь встроенно-пристроенных помещений | кв. м | | |
| Количество зданий, сооружений <**> | шт. | | |
| 2. Объекты непроизводственного назначения |
| 2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта) |
| Количество мест | | | |
| Количество помещений | | | |
| Вместимость | | | |
| Количество этажей | | | |
| Количество подземных этажей | | | |
| Сети и системы инженерно-технического обеспечения | | | |
| Лифты | шт. | | |
| Эскалаторы | шт. | | |
| Инвалидные подъемники | шт. | | |
| Материалы фундаментов | | | |
| Материалы стен | | | |
| Материалы перекрытий | | | |
| Материалы кровли | | | |
| Иные показатели <***> | | | |
| 2.2. Объекты жилищного фонда |
| Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас) | кв. м | | |
| Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме | кв. м | | |
| Количество этажей | | | |
| Количество подземных этажей | | | |
| Количество секций | секций | | |
| Количество квартир/общая площадь, всего в том числе | шт./кв. м | | |
| 1-комнатные | шт./кв. м | | |
| 2-комнатные | шт./кв. м | | |
| 3-комнатные | шт./кв. м | | |
| 4-комнатные | шт./кв. м | | |
| более чем 4-комнатные | шт./кв. м | | |
| Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас) | кв. м | | |
| Сети и системы инженерно-технического обеспечения | | | |
| Лифты | шт. | | |
| Эскалаторы | шт. | | |
| Инвалидные подъемники | шт. | | |
| Материалы фундаментов | | | |
| Материалы стен | | | |
| Материалы перекрытий | | | |
| Материалы кровли | | | |
| Иные показатели <****> | | | |
| 3. Объекты производственного назначения |
| Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией ____________________________________________________________ |
| Тип объекта | | | |
| Мощность | | | |
| Производительность | | | |
| Сети и системы инженерно-технического обеспечения | | | |
| Лифты | шт. | | |
| Эскалаторы | шт. | | |
| Инвалидные подъемники | шт. | | |
| Материалы фундаментов | | | |
| Материалы стен | | | |
| Материалы перекрытий | | | |
| Материалы кровли | | | |
| Иные показатели <****> | | | |
| 4. Линейные объекты |
| Категория (класс) | | | |
| Протяженность | | | |
| Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения) | | | |
| Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб | | | |
| Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи <*****> | | | |
| Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность | | | |
| Иные показатели <******> | | | |
| 5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов |
| Класс энергоэффективности здания | | | |
| Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади | кВтч/м2 | | |
| Материалы утепления наружных ограждающих конструкций | | | |
| Заполнение световых проемов | | | |
<*> В отношении линейных объектов допускается заполнение не всех граф таблицы. В графе "Наименование показателя" указываются показатели объекта капитального строительства. В графе "Единица измерения" при необходимости указываются иные единицы измерения. В графе "По проекту" указывается показатель в соответствующих единицах измерения согласно проектной документации. В графе "Фактически" указывается фактический показатель в определенных единицах измерения, соответствующих проектной документации.
<**> Количество вводимых в соответствии с разрешением в эксплуатацию зданий, сооружений должно соответствовать количеству технических планов.
<***> Указываются дополнительные характеристики объекта капитального строительства, объекта культурного наследия, если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета.
<****> Указываются дополнительные характеристики объекта капитального строительства, объекта культурного наследия, если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета.
<*****> Сокращениями обозначаются: КЛ - кабельная линия электропередачи, ВЛ - воздушная линия электропередачи, КВЛ - кабельно-воздушная линия электропередачи.
<******> Указываются дополнительные характеристики объекта капитального строительства, объекта культурного наследия, если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета.
| Сведения о выданной заявителю лицензии на право ведения работ в области использования атомной энергии, включающих право эксплуатации объекта использования атомной энергии: | |
| | | . |
| (дата выдачи лицензии, номер лицензии, наименование органа, выдавшего лицензию) | |
| | | |
| Сведения о техническом/технических планах | | |
| | (номер и дата подготовки технического плана; | |
| | | . |
| фамилия, имя, отчество (при наличии) кадастрового инженера; номер, дата и кем выдан квалификационный аттестат) | |
| | | |
| Сведения о ранее выданных разрешениях на ввод объекта в эксплуатацию <*> | |
| | | . |
| (дата выдачи, номер ранее выданного разрешения, наименование органа, выдавшего разрешение) | |
| | | |
| Результат предоставления государственной услуги прошу | | |
| | (выдать лично, | |
| | | . |
| направить почтовым отправлением или в электронном виде) | |
| | | |
| Приложение: | | . |
| | (перечень документов, прилагаемых к заявлению) | |
| | | |
| (подпись заявителя, фамилия и инициалы физического лица (печать, наименование юридического лица, | |
| | | |
| подпись, фамилия и инициалы лица, представляющего интересы юридического лица) | |
| | | |
| "__" __________ 20__ г. | | |
<*> Заполняется в случае, если подается заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию в отношении этапа строительства, реконструкции объекта капитального строительства, при этом указываются сведения о ранее выданных разрешениях на ввод объекта в эксплуатацию в отношении этапа строительства, реконструкции объекта капитального строительства.