Приложение N 5
к Административному регламенту
(пункт 27), утвержденному
приказом ФСО России
от 21 августа 2020 г. N 160
Форма В Службу инженерно-технического обеспечения Федеральной службы охраны Российской Федерации от ______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), _________________________________________ паспортные данные, контактный телефон, _________________________________________ сведения о месте жительства заявителя - физического _________________________________________ лица либо наименование, сведения о месте нахождения _________________________________________ заявителя - юридического лица и почтовый адрес) ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче дубликата разрешения на строительство объекта капитального строительства или разрешения на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства
Прошу выдать дубликат разрешения на строительство от "__" __________ 20__ г. N ____, выданного _______________________ (наименование органа, выдавшего разрешение _________________ по объекту ____________________________________, на строительство) (наименование объекта капитального строительства) в связи с _______________________________________________________. (указываются причины выдачи дубликата)
Результат предоставления государственной услуги прошу ________ _________________________________________________________________. (выдать лично, направить почтовым отправлением или в электронном виде)
Приложение: _________________________________________________. (перечень документов, прилагаемых к заявлению) __________________________________________________________________
(подпись заявителя, фамилия и инициалы физического лица (печать, наименование юридического лица, __________________________________________________________________
подпись, фамилия и инициалы лица, представляющего интересы юридического лица) "__" __________ 20__ г.