Заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для юридического лица)

(приложение N 10 к приказу МЧС РФ от 08.07.2020 N 503)
Редакция от 08.07.2020 — Действует с 01.01.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу с 01.01.2021 и действует до 01.09.2026 (пункт 2 Приказа МЧС РФ от 08.07.2020 N 503)

Приложение N 10

УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 08.07.2020 N 503

Форма

   
  (лицензирующий орган)  

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)

Заявитель  
  (наименование организации, в том числе полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное)
адрес места нахождения:  
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
   
почтовый адрес:  
телефон: _____________________, факс: _____________________, электронная почта: _____________________
организационно-правовая форма:  
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН): ___________________
серия ____ N _______, выдано "___" ______________ 20___ г.
   
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
(ИНН): ________________ серия _______ N _______, выдано "___" ______________ 20___ г.
в лице  
  (должность руководителя, Ф.И.О.)
сообщает, что прекратило(а) осуществление деятельности
   
(вид деятельности)
в соответствии с лицензией МЧС России от "___" ______________ г. N ____________
Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:
в электронной форме; на бумажном носителе.  
(ненужное зачеркнуть)  
       
(должность руководителя)   (подпись)   (фамилия и инициалы)
         
    М.П. (при наличии)