Заявление о предоставлении выписки из реестра лицензий

(приложение N 12 к приказу МЧС РФ от 08.07.2020 N 503)
Редакция от 08.07.2020 — Действует с 01.01.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу с 01.01.2021 и действует до 01.09.2026 (пункт 2 Приказа МЧС РФ от 08.07.2020 N 503)

Приложение N 12

УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 08.07.2020 N 503

Форма

   
  (лицензирующий орган)  

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВЫПИСКИ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ

Заявитель  
   
(наименование организации, в том числе полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное; фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя))
адрес места нахождения (места жительства)  
документ, удостоверяющий личность,  
  (вид документа)
серия ____ N _______, выдан "___" _______________ г.  
  (для физических лиц)
почтовый адрес:  
телефон: _____________________, факс: _____________________, электронная почта: _____________________
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (индивидуального
предпринимателя) (ОГРН, ОГРНИП):  
(ненужное зачеркнуть)  
(ИНН): ______________________  
прошу предоставить выписку из реестра лицензий МЧС России в отношении:
наименование организации (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя):
   
(ИНН):  
Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:
в электронной форме; на бумажном носителе.  
(ненужное зачеркнуть)  
       
(должность руководителя)   (подпись)   (фамилия и инициалы)
         
    М.П. (при наличии)