Заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для индивидуального предпринимателя)

(приложение N 9 к приказу МЧС РФ от 08.07.2020 N 503)
Редакция от 08.07.2020 — Действует с 01.01.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу с 01.01.2021 и действует до 01.09.2026 (пункт 2 Приказа МЧС РФ от 08.07.2020 N 503)

Приложение N 9

УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 08.07.2020 N 503

Форма

   
  (лицензирующий орган)  

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)

Я,  
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность,  
  (вид документа)
серия ____ N _______, выдан "___" _______________ г.  
  (кем выдан)
проживающий:  
  (адрес места жительства)
телефон: _____________________, факс: _____________________, электронная почта: _____________________
основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (ОГРН): __________,
серия ____ N _______, выдано "___" ______________ г.  
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):  
серия ____ N _______, выдано "___" ______________ г.  
сообщаю, что прекратил осуществление деятельности  
  (вид деятельности)
в соответствии с лицензией МЧС России от "___" _______________________ г. N ____________
Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:
в электронной форме; на бумажном носителе.  
(ненужное зачеркнуть)  
     
(фамилия и инициалы)   (подпись)  
  М.П. (при наличии)