Приказ ФСС РФ от 08.04.2022 N 119

Зарегистрировано в Минюсте России 20 мая 2022 г. N 68535

ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 8 апреля 2022 г. N 119

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ И СВЕДЕНИЙ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В ЦЕЛЯХ НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫПЛАТЫ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ

В соответствии с частями 7, 10, 13, 20 статьи 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 18; 2021, N 22, ст. 3686), пунктами 32.1, 32.2 Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 15 мая 2006 г. N 286 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 21, ст. 2263; 2021, N 39, ст. 6731), а также пунктами 10, 11, 13, 43 Правил получения Фондом социального страхования Российской Федерации сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, единовременного пособия при рождении ребенка, ежемесячного пособия по уходу за ребенком, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 23 ноября 2021 г. N 2010 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 49, ст. 8214), приказываю:

утвердить:

форму сведений о застрахованном лице согласно приложению N 1;

форму извещения о представлении недостающих сведений и (или) документов согласно приложению N 2;

форму извещения о внесении исправлений в листок нетрудоспособности в форме электронного документа согласно приложению N 3;

форму заявления о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком согласно приложению N 4;

форму заявления о перерасчете ранее назначенного пособия согласно приложению N 5;

форму уведомления о прекращении права застрахованного лица на получение ежемесячного пособия по уходу за ребенком согласно приложению N 6;

форму выписки из листка нетрудоспособности, сформированного в форме электронного документа, согласно приложению N 7;

форму сведений для оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно согласно приложению N 8.

Временно исполняющий обязанности
председателя Фонда
А.П. ПОЛИКАШИН

Приложение N 1
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 8 апреля 2022 г. N 119

Форма

СВЕДЕНИЯ О ЗАСТРАХОВАННОМ ЛИЦЕ

I.

СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета)

ИНН застрахованного лица

II. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

III. Сведения о документах, подтверждающих постоянное или временное проживание (пребывание) на территории Российской Федерации (для иностранных граждан и лиц без гражданства):

IV. Иные сведения:

Причина радиации:	ЧАЭС	МАЯК	Семипалатинск
	Подразделения особого риска

V. Сведения о месте регистрации:

VI. Сведения о месте фактического проживания (в случае выплаты пособий (оплаты отпуска) почтовым переводом):

VII. Прошу выплатить полагающееся мне пособие (оплатить отпуск) выбранным мною способом:

Сведения о банковском счете (в случае перечисления пособий (оплаты отпуска) на банковский счет):

Наименование банка:

Сведения об иной организации (в случае получения пособий (оплаты отпуска) через иную организацию):

Наименование организации, БИК, ИНН:

Адрес доставки пособия получателю:

Контактный номер телефона заявителя/его уполномоченного представителя (с указанием кода)

Полноту и достоверность указанных сведений подтверждаю, согласен с их передачей в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации и обработкой персональных данных в целях назначения и выплаты пособия (оплаты отпуска).

Сведения заполнены в полном объеме.

Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя)

Отметка территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

Сведения получил:

Приложение N 2
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 8 апреля 2022 г. N 119

Форма

ИЗВЕЩЕНИЕ О ПРЕДСТАВЛЕНИИ НЕДОСТАЮЩИХ СВЕДЕНИЙ И (ИЛИ) ДОКУМЕНТОВ

от _______________ N __________

Застрахованному лицу:

СНИЛС застрахованного лица (страховой номер индивидуального лицевого счета)

в соответствии с частью 20 статьи 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством",

в соответствии с пунктом 32.2 Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 15 мая 2006 г. N 286,

в течение 5 рабочих дней со дня получения настоящего извещения следующие сведения и (или) документы, необходимые для назначения и выплаты соответствующего вида пособия (оплаты отпуска):

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

Извещение о представлении недостающих сведений и (или) документов получил:

Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя) либо застрахованного лица (его уполномоченного представителя):

Приложение N 3
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 8 апреля 2022 г. N 119

Форма

ИЗВЕЩЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЙ В ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ В ФОРМЕ ЭЛЕКТРОННОГО ДОКУМЕНТА

от _____________ N _______

Сведения о медицинской организации:

Сведения о страхователе:

на основании пункта 11 Правил получения Фондом социального страхования Российской Федерации сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, единовременного пособия при рождении ребенка, ежемесячного пособия по уходу за ребенком, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 23 ноября 2021 г. N 2010, необходимо в течение 5 рабочих дней со дня получения настоящего извещения внести в листок нетрудоспособности исправления:

Номер электронного листка нетрудоспособности:

Необходимые исправления:

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

Извещение с указанием перечня необходимых исправлений получил:

Приложение N 4
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 8 апреля 2022 г. N 119

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ ПО УХОДУ ЗА РЕБЕНКОМ

Прошу назначить мне

СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета):

ежемесячное пособие по уход у за ребенком

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка:

Полноту и достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю, согласен с их передачей в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации и обработкой персональных данных в целях назначения и выплаты ежемесячного пособия по уходу за ребенком.

Заявление принял:

Отметка территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации:

Заявление принял:

Приложение N 5
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 8 апреля 2022 г. N 119

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАНЕЕ НАЗНАЧЕННОГО ПОСОБИЯ

Прошу в связи с:

представлением справки (справок) о сумме заработка застрахованного лица (пункт 13 Правил получения Фондом социального страхования Российской Федерации сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, единовременного пособия при рождении ребенка, ежемесячного пособия по уходу за ребенком, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 23 ноября 2021 г. N 2010).

заменой календарных лет (календарного года) в расчетном периоде (часть 1 статьи 14 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством").

представлением акта о несчастном случае на производстве или акта о профессиональном заболевании, судебного решения об установлении юридического факта несчастного случая на производстве или профессионального заболевания (пункт 4 статьи 9, абзацы третий и пятый пункта 4 статьи 15 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний").

дата акта (судебного решения) (дд-мм-гггг)

N акта (судебного решения)

-

-

перерассчитать ранее назначенное пособие

пособие по временной нетрудоспособности

(период нетрудоспособности, за который необходимо произвести перерасчет пособия, или номер листка нетрудоспособности, на основании которого выплачено пособие)

пособие по беременности и родам

(период нетрудоспособности, за который необходимо произвести перерасчет пособия, или номер листка нетрудоспособности, на основании которого выплачено пособие)

ежемесячное пособие по уходу за ребенком

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка:

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (дд-мм-гггг):

-

-

СНИЛС ребенка (при наличии) (страховой номер индивидуального лицевого счета)

-

-

пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием

(период нетрудоспособности, за который необходимо произвести перерасчет пособия, или номер листка нетрудоспособности, на основании которого выплачено пособие)

Полноту и достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю, согласен с их передачей в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации и обработкой персональных данных в целях перерасчета пособия.

Заявление принял:

Отметка территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

Заявление принял:

Приложение N 6
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 8 апреля 2022 г. N 119

Форма

Регистрационный номер

Код подчиненности

УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ПРАВА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА НА ПОЛУЧЕНИЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ ПО УХОДУ ЗА РЕБЕНКОМ

в случае:

I. Сведения о получателе пособия:

II. Сведения о ребенке:

III. Иные сведения:

Уведомление представил:

Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя)

Отметка территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

Уведомление получил:

Приложение N 7
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 8 апреля 2022 г. N 119

Форма

ВЫПИСКА ИЗ ЛИСТКА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ, СФОРМИРОВАННОГО В ФОРМЕ ЭЛЕКТРОННОГО ДОКУМЕНТА

Дата формирования выписки "__" _________ 20__ г.

Дата выдачи выписки "__" _________ 20__ г.

Сведения о лице, выдавшем выписку:

Справочно: Полные сведения об электронном листке нетрудоспособности можно посмотреть в Личном кабинете получателя социальных услуг Фонда социального страхования Российской Федерации на сайте: fss.gov.ru.

Приложение N 8
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 8 апреля 2022 г. N 119

Форма

СВЕДЕНИЯ ДЛЯ ОПЛАТЫ ОТПУСКА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА (СВЕРХ ЕЖЕГОДНОГО ОПЛАЧИВАЕМОГО ОТПУСКА, УСТАНОВЛЕННОГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ) НА ВЕСЬ ПЕРИОД ЛЕЧЕНИЯ И ПРОЕЗДА К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО

I.

II. Сведения из приказа о предоставлении отпуска застрахованному лицу:

Приказ (распоряжение) о предоставлении отпуска застрахованному лицу:

III. Расчет размера оплаты отпуска:

IV. Способ перечисления для оплаты отпуска

Сведения о банковском счете (в случае перечисления оплаты отпуска на банковский счет):

Наименование банка:

Сведения о платежной карте Мир (в случае перечисления оплаты отпуска на платежную карту Мир):

N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом

Сведения об иной организации (в случае получения оплаты отпуска через иную организацию):

Наименование организации, БИК, ИНН:

Адрес доставки оплаты отпуска получателю:

Сведения заполнены в полном объеме.

Отметка территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

Сведения принял: