Заявление на закрытие лицевого счета

(Форма по КФД 0531757) (приложение N 5 к Порядку, утв. Приказом казначейства РФ от 17.10.2016 N 21Н)
Редакция от 01.04.2020 — Действует с 01.01.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу с 01.01.2017 (пункт 3 Приказа Казначейства РФ от 17.10.2016 N 21н)

Похожие формы:
  — Форма по КФД 0531757 от 29.12.2012
  — Форма по КФД 0531757 от 07.10.2008 (ред. от 23.08.2010)

Приложение N 5
к Порядку открытия и ведения
лицевых счетов территориальными
органами Федерального казначейства,
утвержденному приказом
Федерального казначейства
от 17 октября 2016 г. N 21н
(в ред. Приказа Казначейства РФ от 01.04.2020 N 16н)
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ЗАКРЫТИЕ ЛИЦЕВОГО СЧЕТА N
 
Коды
Форма по КФД
0531757
от "
 
 "
 
 20
 
 г.
Дата
 
Наименование клиента
 
по ОКПО
 
по Сводному
 
реестру
ИНН
 
Наименование иного получателя бюджетных средств
КПП
 
 
по ОКПО
 
по Сводному
 
реестру
ИНН
 
КПП
 
Наименование главного распорядителя бюджетных средств, главного администратора источников финансирования дефицита бюджета, главного администратора доходов бюджета
 
Глава по БК
 
Наименование вышестоящего участника бюджетного процесса (вышестоящей организации)
 
по ОКПО
 
по Сводному
 
реестру
Орган Федерального казначейства
 
по КОФК
 
Прошу закрыть лицевой счет
 
 
(вид лицевого счета)
В связи с
 
(причина закрытия лицевого счета, наименование, номер и дата документа-основания)
Приложения: 1.
 
2.
 
Реквизиты для перечисления средств, поступивших после закрытия лицевого счета
Номер счета
Реквизиты банка
наименование
БИК
корреспондентский счет
1
2
3
4
 
 
 
 
Руководитель клиента
(уполномоченное лицо)
 
 
 
(должность)
 (подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер клиента
(уполномоченное лицо)
 
 
 
(должность)
 (подпись) (расшифровка подписи)
"
 
 "
 
 20
 
 г.
Отметка органа Федерального казначейства
о закрытии лицевого счета N
 
Руководитель
(уполномоченное лицо)
 
 
 
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
(уполномоченное лицо)
 
 
 
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Ответственный исполнитель
 
 
 
 
(должность) (подпись)
(расшифровка подписи)
 (телефон)
"
 
 "
 
 20
 
 г.