Заявление на получение карт

(приложение N 4 к Правилам, утв. Приказом казначейства РФ от 15.05.2020 N 22Н)
Редакция от 15.05.2020 — Действует с 01.01.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу с 01.01.2021 (пункт 3 Приказа Казначейства РФ от 15.05.2020 N 22н)

Приложение N 4
к Правилам обеспечения наличными
денежными средствами и денежными
средствами, предназначенными для
осуществления расчетов по операциям,
совершаемым с использованием
платежных карт, участников системы
казначейских платежей
ЗАЯВЛЕНИЕ N
 
на получение карт
Коды
от "
 
 "
 
 20
 
 г. Форма по КФД
0531247
Дата
 
Наименование клиента
 
 по Сводному реестру
 
ИНН
 
КПП
 
Наименование органа по КОФК
 
Федерального казначейства
 
Просим выдать карты в количестве
 
 шт.
 
(прописью)
персонифицировано следующим уполномоченным работникам клиента:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Должность, фамилия, имя, отчество
 
 
 
 Документ, удостоверяющий личность:
 
серия
 
 N
 
 
 
(наименование документа)
 
 
 Кем и когда выдан:
 
 
 
 Подпись работника
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Должность, фамилия, имя, отчество
 
 
 
 Документ, удостоверяющий личность:
 
серия
 
 N
 
 
 
(наименование документа)
 
 
 Кем и когда выдан:
 
 
 
 Подпись работника
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Должность, фамилия, имя, отчество
 
 
 
 Документ, удостоверяющий личность:
 
серия
 
 N
 
 
 
(наименование документа)
 
 
 Кем и когда выдан:
 
 
 
 Подпись работника
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Должность, фамилия, имя, отчество
 
 
 
 Документ, удостоверяющий личность:
 
серия
 
 N
 
 
 
(наименование документа)
 
 
 Кем и когда выдан:
 
 
 
 Подпись работника
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
которые обязуются хранить карты под ключом, в безопасном от огня и хищения помещении.
Подписи работников удостоверяем.
Руководитель
(уполномоченное лицо)
 
 
 
(должность)
(подпись)
(расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
(уполномоченное лицо)
 
 
 
(должность)
(подпись)
(расшифровка подписи)
"
 
 "
 
 20
 
 г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отметка органа Федерального казначейства о согласии на получение карт
Руководитель
(уполномоченное лицо)
 
 
 
(должность)
(подпись)
(расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
(уполномоченное лицо)
 
 
 
(должность)
(подпись)
(расшифровка подписи)
Ответственный исполнитель
 
 
 
(должность)
(подпись)
(расшифровка подписи)
"
 
 "
 
 20
 
 г.