Заявление о выдаче свидетельства о регистрации организации, совершающей операции с этиловым спиртом

(Форма по КНД 1111059) (приложение N 1 к Административному регламенту, утв. Приказом ФНС РФ от 30.09.2020 N СД-7-15/719@)
Редакция от 30.09.2020 — Действует с 01.01.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении одного месяца со дня его официального опубликования, но не ранее 1-го числа очередного налогового периода по акцизам (пункт 4 Приказа ФНС РФ от 30.09.2020 N СД-7-15/719@)

КНД 1111059 Приложение N 1
к Административному регламенту по предоставлению Федеральной налоговой службой государственной услуги
по выдаче свидетельства о регистрации организации, совершающей операции с этиловым спиртом,
утвержденному приказом ФНС России от 30.09.2020 N СД-7-15/719@
Форма
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче свидетельства о регистрации организации, совершающей операции с этиловым спиртом
Представляется в налоговый орган (код)
 
 
 
 
В соответствии с пунктом 4.1 статьи 179.2 Налогового кодекса Российской Федерации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(полное и сокращенное1 наименование организации)
просит выдать свидетельство о регистрации организации, совершающей операции с этиловым спиртом.
Место нахождения организации:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Адрес (место фактической деятельности) осуществления организацией деятельности2:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заявляемый вид деятельности (отметить знаком "V" только один вид деятельности):
 
 производство неспиртосодержащей продукции, в качестве сырья для производства которой (в процессе производства которой) используется денатурированный этиловый спирт
 
 производство спиртосодержащей парфюмерно-косметической продукции в металлической аэрозольной упаковке, в качестве сырья для производства которой используется этиловый спирт
 
 производство спиртосодержащей парфюмерно-косметической продукции в малой емкости (спиртосодержащей парфюмерно-косметической продукции с объемной долей этилового спирта до 80 процентов включительно, разливаемой в емкости не более 100 мл, или спиртосодержащей парфюмерно-косметической продукции с объемной долей этилового спирта до 90 процентов включительно при наличии на флаконе пульверизатора, разливаемой в емкости не более 100 мл, или спиртосодержащей парфюмерно-косметической продукции с объемной долей этилового спирта до 90 процентов включительно, разливаемой в емкости не более 3 мл), в качестве сырья для производства которой используется этиловый спирт
 
 производство спиртосодержащей продукции бытовой химии в металлической аэрозольной упаковке
 
 производство лекарственных средств, и (или) лекарственных препаратов, и (или) медицинских изделий, прошедших регистрацию в соответствии с правом Евразийского экономического союза и (или) законодательством Российской Федерации и (или) включенных в соответствующий реестр, в качестве сырья для производства которых (в процессе производства которых) используется этиловый спирт
 
 производство спиртосодержащей непищевой продукции в виде геля, крема на гелевой основе (крем-геля), в качестве сырья для производства которой (в процессе производства которой) используется этиловый спирт
Виды товаров, для производства которых (в процессе производства которых) используется этиловый спирт, с указанием номера свидетельства о государственной регистрации (его регистрационного номера)3;
Заявление составлено на
 
 
 
страницах с приложением подтверждающих документов4 или их копий на
 
 
 
листах
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю:
 
 
Заполняется работником налогового органа
 
 Сведения о представлении заявления
 
 
 1 - руководитель организации
2 - представитель4 организации
 
 Данное заявление представлено (код)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Заявление на
 
 
 
страницах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 с приложением подтверждающих документов или их копий на
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
листах
(Ф.И.О.5)
Номер контактного телефона
 
 Дата представления заявления
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
Подпись
 
 
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
(дата)
 
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя6
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 (личная подпись) (Ф.И.О.5)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 Сокращенное наименование организации указывается при наличии.
2 Указывается адрес одного обособленного подразделения организации, по месту нахождения которого осуществляется заявленный вид деятельности.
3 Номер свидетельства о государственной регистрации (регистрационный номер свидетельства) указывается в случае, если в соответствии с законодательством Российской Федерации и (или) правом Евразийского экономического союза предусмотрена обязательная государственная регистрация такой продукции.
4 К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, в случае представления заявления и документов представителем организации.
5 Отчество указывается при наличии.
6 Заполняется в случае представления заявления и документов представителем организации.