Форма 64

"Сведения о заготовке, хранении, клиническом использовании донорской крови и ее компонентов" (приложение N 1 к Приказу Минздрава РФ от 22.10.2020 N 1138Н)
Редакция от 22.10.2020 — Действует с 01.01.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу с 01.01.2021 и действует до 01.01.2027 (пункт 2 Приказа Минздрава РФ от 22.10.2020 N 1138н)

СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.1992 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
 
 
 
 
 
 
 
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ
СВЕДЕНИЯ О ЗАГОТОВКЕ, ХРАНЕНИИ, КЛИНИЧЕСКОМ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ДОНОРСКОЙ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
 
 за 20
 
 год
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Представляет:
Сроки представления
Форма N 64
медицинские организации, образовательные организации, научные организации, подведомственные органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и осуществляющие деятельность в сфере обращения донорской крови и (или) ее компонентов;
5 февраля
Утверждена
приказом Минздрава России
от "___"_________ г. N _____
медицинские организации, образовательные организации, научные организации, подведомственные федеральному органу исполнительной власти и осуществляющие деятельность в сфере обращения донорской крови и (или) ее компонентов;
 
организации федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба
 
 
Годовая
 
- орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья:
 
 
орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья:
15 февраля
- ФГБУ "НМИЦ гематологии" Минздрава России
 
ФГБУ "НМИЦ гематологии" Минздрава России:
25 февраля
- Министерству здравоохранения Российской Федерации
 
Наименование медицинской организации, предоставляющей сведения
 
 
адрес места нахождения, почтовый адрес, адрес электронной почты
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
РАЗДЕЛ 1. ДОНОРЫ И ДОНАЦИИ ДОНОРСКОЙ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
1.1 ДОНОРЫ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
(1000)
Коды по ОКЕИ: человек - 792
Наименование
NN строк
Число доноров
из них: сдающих донорскую кровь и (или) ее компоненты безвозмездно
1
2
3
4
1. Доноры крови и ее компонентов
1
 
 
1.1. из них доноры, сдавшие: плазму
2
 
 
1.2. доноры, сдавшие кровь или ее компоненты впервые
3
 
 
1.3. Иммунные доноры
4
 
 
в том числе с антителами против:
5
X
X
1.3.1 клещевого энцефалита
6
 
 
1.3.2 стафилококка
7
 
 
1.3.3 антигена Rh(D)
8
 
 
1.3.4 SARS-CoV-2
9
 
 
1.3.5 возбудителя столбняка
10
 
 
1.3.6 вируса бешенства
11
 
 
1.3.7 другое
12
 
 
1.4. Доноры крови и ее компонентов для аутологичных трансфузий
13
 
 
1.2. ЧИСЛО ЛИЦ, ОТВЕДЕННЫХ ОТ ДОНОРСТВА
(1100)
Коды по ОКЕИ: человек - 792
Наименование
NN строк
Всего
Повторный положительный результат на маркеры:
Другие причины
сифилиса
вирусного гепатита В
вирусного гепатита С
ВИЧ
одновременное выявление маркеров двух и более инфекций
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Число доноров, отведенных от донорства
1
 
 
 
 
 
 
 
из них: сдавших кровь или ее компоненты впервые
2
 
 
 
 
 
 
 
1.3. ДОНАЦИИ ДОНОРСКОЙ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
(1200) Коды по ОКЕИ: единица - 642
Наименование
NN строк
Число донаций
из них: безвозмездных донаций
1
2
3
4
1. Донации крови и ее компонентов
1
 
 
1.1 из них донации: крови
2
 
 
1.2 плазмы
3
 
 
1.3 тромбоцитов
4
 
 
1.4 эритроцитов
5
 
 
1.5 гранулоцитов
6
 
 
1.6 двух и более компонентов донорской крови
7
 
 
1.7 иммунной плазмы, в том числе с антителами против:
8
 
 
1.7.1 клещевого энцефалита
9
 
 
1.7.2 стафилококка
10
 
 
1.7.3 антигена Rh(D)
11
 
 
1.7.4 SARS-CoV-2
12
 
 
1.7.5 возбудителя столбняка
13
 
 
1.7.6 вируса бешенства
14
 
 
1.7.7. другое
15
 
 
2. Аутологичные донации
16
 
Х
РАЗДЕЛ 2. ЗАГОТОВКА ЦЕЛЬНОЙ ДОНОРСКОЙ КРОВИ
(2000) Коды по ОКЕИ: литр - 112
Наименование
NN строк
Количество
из них: от безвозмездных донаций
1
2
3
4
1. Заготовлено цельной донорской крови, в стационарных условиях, л
1
 
 
1.1 из них: методом плазмафереза, л
2
 
 
1.2 методом цитафереза, л
3
 
 
2. Заготовлено цельной донорской крови в условиях выезда, л
4
 
 
2.1 из них: методом плазмафереза, л
5
 
 
РАЗДЕЛ 3. ЗАГОТОВКА ДОНОРСКОЙ КРОВИ И (ИЛИ) ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
(3000) Коды по ОКЕИ: литр - 112
Наименование
NN строк
Переработано цельной крови в процессе заготовки, л
Заготовлено компонента донорской крови, л
Передано для клинического использования, л
Передано для использования в иных целях, л
Утилизировано, в том числе
в рамках установленного государственного задания
вне государственного задания
для производства
в научных целях
передано для контроля качества, л
другое
на безвозмездной основе
на основании возмездных договоров
лекарственных препаратов
медицинских изделий
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Кровь консервированная
1
X
X
 
 
 
 
 
 
 
 
Кровь консервированная, лейкоредуцированная
2
X
X
 
 
 
 
 
 
 
 
Эритроцитная масса
3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Эритроцитная масса с удаленным лейкотромбоцитным слоем
4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Эритроцитная взвесь
5
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Эритроцитная взвесь с удаленным лейкотромбоцитным слоем
6
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Эритроцитная масса лейкоредуцированная
7
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Эритроцитная взвесь лейкоредуцированная
8
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Эритроцитная масса или эритроцитная взвесь, полученные методом афереза
9
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Концентрат тромбоцитов из единицы крови
10
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Концентрат тромбоцитов из единицы крови лейкоредуцированный
11
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Концентрат тромбоцитов из единицы крови пулированный
12
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Концентрат тромбоцитов из единицы крови пулированный в добавочном растворе
13
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Концентрат тромбоцитов из единицы крови пулированный лейкоредуцированный
14
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Концентрат тромбоцитов из единицы крови пулированный патогенредуцированный
15
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Концентрат тромбоцитов, полученный методом афереза
16
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Концентрат тромбоцитов, полученный методом афереза, лейкоредуцированный
17
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Концентрат тромбоцитов, полученный методом афереза, патогенредуцированный
18
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Концентрат тромбоцитов, полученный методом афереза, в добавочном растворе
19
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Свежезамороженная плазма
20
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Плазма патогенредуцированная
21
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Плазма пулированная патогенинактивированная
22
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Гранулоцитный концентрат, полученный методом афереза
23
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отмытые эритроциты
24
X
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Эритроцитная взвесь размороженная, отмытая
25
X
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Концентрат тромбоцитов криоконсервированный, размороженный
26
X
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Криосупернатантная плазма
27
X
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Криопреципитат
28
X
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Лиофилизированная плазма
29
X
 
 
 
 
 
 
 
 
 
иммунная плазма, в том числе с антителами против:
30
X
X
X
X
 
X
X
X
X
 
клещевого энцефалита
31
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
стафилококка
32
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
антигена Rh(D)
33
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SARS-CoV-2
34
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
возбудителя столбняка
35
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
вируса бешенства
36
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
другое
37
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
РАЗДЕЛ 4. ПРИЧИНЫ БРАКОВКИ ДОНОРСКОЙ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
(4000)
Наименование
Всего, л
Положительный результат на маркеры:
Бактериальная контаминация
Неполная доза крови
Нарушение условий хранения
Нарушение условий транспортаровки
Нарушение процесса переработк и крови
Другие причины
сифилиса
вирусного гепатита В
вирусного гепатита С
ВИЧ-инфекция
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Донорская кровь и ее компоненты, л
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
РАЗДЕЛ 5. СВЕДЕНИЯ О КАРАНТИНИЗАЦИИ ПЛАЗМЫ
(5000) Коды по ОКЕИ: литр - 112
Находилось плазмы на карантинизации, л
Прошло повторное обследование по окончании срока карантинизации, л
Снято с карантинизации, л
Всего
из них: поступило в отчетном году
Всего
в том числе:
Всего
в том числе:
выдано для клинического использования
для производства лекарственных препаратов
для производства медицинских изделий
патогенредуцировано
утилизировано
1
2
3
4
5
6
7
8
9
 
 
 
 
 
 
 
 
 
РАЗДЕЛ 6. КЛИНИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОМПОНЕНТОВ ДОНОРСКОЙ КРОВИ И ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ПРОИЗВЕДЕННЫХ ИЗ ПЛАЗМЫ КРОВИ ЧЕЛОВЕКА
6.1. КЛИНИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОМПОНЕНТОВ ДОНОРСКОЙ КРОВИ
(6000) Коды по ОКЕИ: литр - 112, единица - 642
Наименование
NN строк
Получено годных для клинического использования, л
Перелито
Утилизировано, л
заготовлено самостоятельно
от медицинских организаций, осуществляющих заготовку донорской крови и (или) ее компонентов
число реципиентов
количество трансфузий, из них:
Количество, л
всего
облученных компонентов донорской крови
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Кровь консервированная
1
 
 
 
 
X
 
 
Кровь консервированная, лейкоредуцированная
2
 
 
 
 
X
 
 
Эритроцитная масса
3
 
 
 
 
 
 
 
Эритроцитная масса с удаленным лейкотромбоцитным слоем
4
 
 
 
 
 
 
 
Эритроцитная взвесь
5
 
 
 
 
 
 
 
Эритроцитная взвесь с удаленным лейкотромбоцитным слоем
6
 
 
 
 
 
 
 
Эритроцитная масса лейкоредуцированная
7
 
 
 
 
 
 
 
Эритроцитная взвесь лейкоредуцированная
8
 
 
 
 
 
 
 
Эритроцитная масса или эритроцитная взвесь, полученные методом афереза
9
 
 
 
 
 
 
 
Концентрат тромбоцитов из единицы крови
10
 
 
 
 
 
 
 
Концентрат тромбоцитов из единицы крови лейкоредуцированный
11
 
 
 
 
 
 
 
Концентрат тромбоцитов из единицы крови пулированный
12
 
 
 
 
 
 
 
Концентрат тромбоцитов из единицы крови пулированный в добавочном растворе
13
 
 
 
 
 
 
 
Концентрат тромбоцитов из единицы крови пулированный лейкоредуцированный
14
 
 
 
 
 
 
 
Концентрат тромбоцитов из единицы крови пулированный патогенредуцированный
15
 
 
 
 
X
 
 
Концентрат тромбоцитов, полученный методом афереза
16
 
 
 
 
 
 
 
Концентрат тромбоцитов, полученный методом афереза, лейкоредуцированный
17
 
 
 
 
 
 
 
Концентрат тромбоцитов, полученный методом афереза, патогенредуцированный
18
 
 
 
 
X
 
 
Концентрат тромбоцитов, полученный методом афереза, в добавочном растворе
19
 
 
 
 
 
 
 
Свежезамороженная плазма
20
 
 
 
 
X
 
 
Плазма патогенредуцированная
21
 
 
 
 
X
 
 
Плазма пулированная патогенинактивированная
22
 
 
 
 
X
 
 
Гранулоцитный концентрат, полученный методом афереза
23
 
 
 
 
 
 
 
Отмытые эритроциты
24
 
 
 
 
 
 
 
Эритроцитная взвесь размороженная, отмытая
25
 
 
 
 
 
 
 
Концентрат тромбоцитов криоконсервированный, размороженный
26
 
 
 
 
 
 
 
Криосупернатантная плазма
27
 
 
 
 
X
 
 
Криопреципитат
28
 
 
 
 
X
 
 
Лиофилизированная плазма
29
 
 
 
 
X
 
 
иммунная плазма, в том числе с антителами против:
30
 
 
 
 
X
 
 
SARS-CoV-2
31
 
 
 
 
X
 
 
Другая
32
 
 
 
 
X
 
 
6.2. КЛИНИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ПОЛУЧЕННЫХ ИЗ ПЛАЗМЫ КРОВИ ЧЕЛОВЕКА
(6100) Коды по ОКЕИ: литр - 112, единица - 642
Наименование
NN строк
Получено для клинического использования
Число реципиентов, человек
Количество перелитых лекарственных препаратов
1
2
3
4
5
Раствор альбумина 5%, л
1
 
 
 
Раствор альбумина 10%, л
2
 
 
 
Раствор альбумина 20%, л
3
 
 
 
Иммуноглобулин человека антирезусный, доз
4
 
 
 
Иммуноглобулин человека антистафилококковый, доз
5
 
 
 
Иммуноглобулин человека нормальный, доз
6
 
 
 
Иммуноглобулин человека нормальный, раствор для внутривенного введения, доз
7
 
 
 
Фактор свертывания крови VIII, ME
8
 
 
 
Фактор свертывания крови IX, ME
9
 
 
 
Другое
10
 
 
 
РАЗДЕЛ 7. ХРАНЕНИЕ КОМПОНЕНТОВ ДОНОРСКОЙ КРОВИ
(7000) Коды по ОКЕИ: единица - 642
Наименование
NN строк
Находилось на хранении на начало отчетного периода, доз
Поступило на хранение за отчетный период, доз
Передано для клинического использования, доз
Остаток на конец отчетного периода, доз
1
2
3
4
5
6
1. Лиофилизированная плазма
1
 
 
 
 
2. Криопреципитат
2
 
 
 
 
3. Криоконсервированные эритроциты
3
 
 
 
 
4. Концентрат тромбоцитов криоконсервированный
4
 
 
 
 
5. Другое
5
 
 
 
 
РАЗДЕЛ 8. ЗАГОТОВКА ПЛАЗМЫ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
8.1. ПЕРЕРАБОТКА ПЛАЗМЫ КРОВИ ЧЕЛОВЕКА ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
(8000) Коды по ОКЕИ: литр - 112
Направлено на производство, л
Всего
в том числе
плазма
иммунная плазма
заготовлено самостоятельно
получено от медицинских организаций, осуществляющих заготовку донорской крови и (или) ее компонентов
противоэнцефалитная
антистафилококковая
изоимунная
другая
заготовлено самостоятельно
получено от медицинских организаций, осуществляющих заготовку донорской крови и (или) ее компонентов
заготовлено самостоятельно
получено от медицинских организаций, осуществляющих заготовку донорской крови и (или) ее компонентов
заготовлено самостоятельно
получено от медицинских организаций, осуществляющих заготовку донорской крови и (или) ее компонентов
заготовлено самостоятельно
получено от медицинских организаций, осуществляющих заготовку донорской крови и (или) ее компонентов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8.2. ПРОИЗВОДСТВО ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
(8100) Коды по ОКЕИ: литр - 112
Наименование
NN строк
Произведено лекарственных препаратов
Выдано медицинским организациям
Выпущено в обращение
Списано в брак
1
2
3
4
5
6
Раствор альбумина 5%, л
1
 
 
 
 
Раствор альбумина 10%, л
2
 
 
 
 
Раствор альбумина 20%, л
3
 
 
 
 
Иммуноглобулин человека антирезусный, доз
4
 
 
 
 
Иммуноглобулин человека антистафилококковый, доз
5
 
 
 
 
Иммуноглобулин человека нормальный, доз
6
 
 
 
 
Иммуноглобулин человека нормальный, раствор для внутривенного введения, доз
7
 
 
 
 
Иммуноглобулин человека против клещевого энцефалита, доз
8
 
 
 
 
Фактор свертывания крови VIII, ME
9
 
 
 
 
Фактор свертывания крови IX, ME
10
 
 
 
 
Другое
14
 
 
 
 
Руководитель организации
 
 
(Ф.И.О.) (подпись)
Лицо, уполномоченное приказом руководителя медицинской организации)
 
 
 
(должность)
(Ф.И.О.)
 (подпись)
 
 
 "
 
 "
 
 20
 
 год
(номер контактного телефона)
E-mail
 (дата составления документа)