Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по созданию искусственного земельного участка в случае создания искусственного земельного участка на территориях двух и более субъектов Российской Федерации

(приложение N 1 к Административному регламенту, утв. Приказом Минстроя РФ от 18.08.2020 N 449/ПР)
Редакция от 18.08.2020 — Действует с 21.12.2020
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минстроя РФ от 18.08.2020 N 449/пр

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства строительства и
жилищно-коммунального хозяйства
Российской Федерации по
предоставлению государственной
услуги по выдаче разрешения
на проведение работ по созданию
искусственного земельного участка
в случае создания искусственного
земельного участка на территориях
двух и более субъектов Российской
Федерации, утвержденному
приказом Минстроя России
от 18.08.2020 г. N 449/пр

ФОРМА

В Министерство строительства и жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации
от:  
    (наименование застройщика (фамилия, имя, отчество
     
    (последнее - при наличии) - для физического лица (в том числе индивидуального предпринимателя),
     
    полное наименование организации - для юридических
     
    лиц), почтовый индекс
     
    и адрес, адрес электронной почты (при наличии), телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ РАБОТ ПО СОЗДАНИЮ ИСКУССТВЕННОГО ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА В СЛУЧАЕ СОЗДАНИЯ ИСКУССТВЕННОГО ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА НА ТЕРРИТОРИЯХ ДВУХ И БОЛЕЕ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Прошу выдать разрешение на проведение работ по созданию искусственного земельного участка в случае создания искусственного земельного участка на территориях двух и более субъектов Российской Федерации по проекту:

(наименование объекта)

на водном участке, расположенном по адресу:

(город, район)

сроком на __________ месяц(ев).

Создание искусственного земельного участка будет осуществляться на основании:

от "____"______________ N ___________
(наименование документа)  

Проектная документация на создание искусственного земельного участка разработана:

(наименование проектной организации, индивидуальный номер налогоплательщика, адрес места нахождения
 
и почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя)
 
(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

и согласована в установленном порядке с заинтересованными организациями и органами архитектуры и градостроительства:

- положительное заключение государственной экспертизы получено за N ___________ от "____"______________

- схема планировочной организации искусственного земельного участка согласована

за N ___________ от "____"______________
(наименование организации)  

Проектно-сметная документация утверждена

за N ___________ от "____"______________

Дополнительно информируем:

Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом в соответствии с договором за N ___________ от "____"______________

(наименование организации, индивидуальный номер налогоплательщика,
 
адрес места нахождения, и почтовый адрес фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя)
Прошу подготовить разрешение на проведение работ по созданию искусственного земельного участка в случае создания искусственного земельного участка на территориях двух и
более субъектов Российской Федерации на бумажном носителе/в форме электронного документа.  
  (ненужное зачеркнуть)  

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Министерство строительства и жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации.

   
(подпись)   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
     
от "____"______________ 20__ г.    

С приложением документов согласно описи