Наряд-допуск на производство работ повышенной опасности

(приложение N 1 к федеральным нормам и правилам, утв. приказом Ростехнадзора от 03.09.2020 N 331)
Редакция от 03.09.2020 — Действует с 01.01.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу 01.01.2021 (пункт 2 Приказа Ростехнадзора от 03.09.2020 N 331)

Приложение N 1
к Федеральным нормам и правилам
в области промышленной безопасности
"Правила безопасности взрывопожароопасных
производственных объектов хранения
и переработки растительного сырья",
утвержденным приказом Федеральной
службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 3 сентября 2020 г. N 331

(Рекомендуемый образец)

УТВЕРЖДАЮ:
________________

НАРЯД-ДОПУСК НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ

от "___" __________ 20__ г.

I. НАРЯД

1. Ответственному исполнителю работ  
  (ф.и.о.)

с бригадой в составе _____ человек произвести следующие работы:

(наименование работ, место проведения)

2. Для производства работ необходимы:

материалы
инструменты  
защитные средства  

3. При подготовке и выполнении работ обеспечить следующие меры

безопасности:  
  (перечисляются основные мероприятия
и средства по обеспечению безопасности труда и взрывобезопасности)
4. Особые условия

5. Начало работы в ____ ч ____ мин. _____ 20__ г.

Окончание работы в _____ ч _____ мин. _____ 20__ г.

Режим работы  
  (одно-, двух-, трехсменный)
6. Ответственным руководителем работ назначается  
(должность, ф.и.о.)
7. Наряд-допуск выдал  
  (должность, ф.и.о., подпись)

8. Наряд-допуск принял:

ответственный руководитель работ  
  (должность, ф.и.о., подпись)

9. Мероприятия по обеспечению безопасности труда и порядок производства работ согласованы:

ответственное лицо организации (цеха, участка)
(должность, ф.и.о., подпись)

II. ДОПУСК

10. Инструктаж о мерах безопасности на рабочем месте в соответствии с инструкциями

(наименование, номер, шифр инструкции
или краткое содержание инструктажа)

Провели:

Ответственный руководитель работ  
  (дата, подпись)
Ответственное должностное лицо организации (цеха, участка)  
  (дата, подпись)

11. Инструктаж прошли члены бригады:

N Фамилия, имя, отчество Профессия, разряд Дата Подпись прошедшего инструктаж
       
       

12. Рабочее место и условия труда проверены. Меры безопасности, указанные в наряде-допуске, обеспечены.

Разрешаю приступить к работам  
  (должность, ф.и.о. допускающего
к работе представителя действующей организации, дата, подпись)
Ответственный руководитель работ  
  (дата, подпись)
Ответственный исполнитель работ  
  (дата, подпись)

13. Работы начаты в ____ ч ____ мин. _____ 20__ г.

Ответственный руководитель работ  
  (дата, подпись)

14. Работы окончены, рабочие места проверены (материалы, инструменты, приспособления убраны).

Наряд закрыт в ____ ч ____ мин. _____ 20__ г.

Ответственный исполнитель работ  
  (дата, подпись)
Ответственное должностное лицо организации  
  (дата, подпись)