Сведения о заявителе: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Организационно-правовая форма юридического лица | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | (заполняется при подаче заявления юридическим лицом) |
Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя | | | | | | | | | | |
Сокращенное наименование юридического лиц | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | (заполняется при подаче заявления юридическим лицом, в случае, если имеется) |
Адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства индивидуального предпринимателя | | | | | | | | | | | | | | | |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или основной государственный регистрационный номер записи о государственной |
регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН или ОГРНИП) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Контактный номер телефона | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Адрес электронной почты | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Сведения о медицинском изделии: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Наименование медицинского изделия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Номер регистрационного удостоверения | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | (указывается в случае внесения изменений в регистрационные документы на ранее зарегистрированное медицинское изделие) |
Дата регистрационного удостоверения | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | (указывается в случае внесения изменений в регистрационные документы на ранее зарегистрированное медицинское изделие) |
Модель медицинского изделия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | (в случае, если имеется) |
Вариант (ы) исполнения | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | (в случае, если имеется) |
Комплектация медицинского изделия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | (в случае, если имеется) |
Принадлежности | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | (в случае, если имеются) |
Единицы измерения | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Необходимое количество образцов медицинского изделия (в том числе комплектации (принадлежностей) | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(количество образцов медицинских изделий, указанное в заявлении, должно соответствовать количеству медицинских изделий, указанному в прилагаемой к заявлению копии договора на проведение необходимых испытаний (исследований) |
Заводской номер | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Номер серии или номер партии | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дата производства (изготовления) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Срок годности (эксплуатации) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Назначение медицинского изделия, установленное производителем | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | (в соответствии с назначением, установленном производителем в эксплуатационной документации) |
Сведения о производителе медицинского изделия: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Наименование производителя медицинского изделия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Место нахождения производителя медицинского изделия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Адрес места производства (изготовления) медицинского изделия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Обоснование необходимости ввоза образцов медицинского изделия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(указывается в случае необходимости ввоза дополнительных образцов медицинского изделия) |
Сведения об организациях, в которых планируется проведение испытаний (исследований): | | | | | | | | | | | |
Номер свидетельства об аккредитации (для организаций, в которых планируется проведение технических испытаний, токсикологических исследований, а также испытаний в целях утверждения типа средств измерения (в отношении медицинских изделий, относящихся к средствам измерений в сфере государственного регулирования обеспечения единства средств измерений) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(заполняется отдельно по каждому виду испытаний (исследований) |
Дата свидетельства об аккредитации (для организаций, в которых планируется проведение технических испытаний, токсикологических исследований, а также испытаний в целях утверждения типа средств измерения (в отношении медицинских изделий, относящихся к средствам измерений в сфере государственного регулирования обеспечения единства средств измерений) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
(заполняется отдельно по каждому виду испытаний (исследований) |
Номер записи в перечне медицинских организаций, проводящих клинические испытания медицинских изделий | | | | | | | | | | | | | | | |
Номер договора на проведение испытаний (исследований) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | (заполняется отдельно по каждому виду испытаний (исследований) |
Дата договора на проведение испытаний (исследований) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | (заполняется отдельно по каждому виду испытаний (исследований) |
К настоящему заявлению прикрепляются файлы: - договоров на проведение испытаний (исследований); - документа, подтверждающего полномочия уполномоченного представителя производителя. |