Заявление об исправлении опечаток и (или) ошибок в разрешении на ввоз медицинского изделия в целях государственной регистрации, в том числе в целях внесения изменений в документы, содержащиеся в регистрационном досье на медицинское изделие, требующих проведения технических испытаний, токсикологических исследований, клинических испытаний, а также испытаний в целях утверждения типа средств измерений (в отношении медицинских изделий, относящихся к средствам измерений в сфере государственного регулирования обеспечения единства измерений)

(приложение N 4 к Административному регламенту, утв. Приказом Росздравнадзора от 30.11.2020 N 11205)
Редакция от 30.11.2020 — Действует с 01.01.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу с 01.01.2021 (пункт 2 Приказа Росздравнадзора от 30.11.2020 N 11205)

Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения по
предоставлению государственной
услуги по выдаче разрешений
на ввоз на территорию Российской
Федерации медицинских изделий
в целях их государственной
регистрации, утвержденному
приказом Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 30.11.2020 г. N 11205

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ИСПРАВЛЕНИИ ОПЕЧАТОК И (ИЛИ) ОШИБОК В РАЗРЕШЕНИИ НА ВВОЗ МЕДИЦИНСКОГО ИЗДЕЛИЯ В ЦЕЛЯХ ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ, В ТОМ ЧИСЛЕ В ЦЕЛЯХ ВНЕСЕНИЯ ИЗМЕНЕНИЙ В ДОКУМЕНТЫ, СОДЕРЖАЩИЕСЯ В РЕГИСТРАЦИОННОМ ДОСЬЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ИЗДЕЛИЕ, ТРЕБУЮЩИХ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕХНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ, ТОКСИКОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ, КЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ, А ТАКЖЕ ИСПЫТАНИЙ В ЦЕЛЯХ УТВЕРЖДЕНИЯ ТИПА СРЕДСТВ ИЗМЕРЕНИЙ (В ОТНОШЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ, ОТНОСЯЩИХСЯ К СРЕДСТВАМ ИЗМЕРЕНИЙ В СФЕРЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЕДИНСТВА ИЗМЕРЕНИЙ) <*>

Наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя)                          
Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя)                          
                                                                               
ИНН                                                                            
ОГРН                                                                            
Адрес электронной почты                                                                    

Прошу исправить в выданном разрешении на ввоз медицинского изделия в целях государственной регистрации, в том числе в целях внесения изменений в документы, содержащиеся в регистрационном досье на медицинское изделие, требующих проведения технических испытаний, токсикологических исследований, клинических испытаний, а также испытаний в целях утверждения типа средств измерений (в отношении медицинских изделий, относящихся к средствам измерений в сфере государственного регулирования обеспечения единства измерений) от "___"____________20___г. N ___________ следующие опечатки и (или) ошибки

 

<*> Заявление представляется в электронной форме.