| N п/п | Требуемые сведения | Сведения о заявителе |
| 1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя | |
| 2 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется). Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
| 3 | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 4 | Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |
| 5 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |
| 6 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан |
_____________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ) |
| Дата выдачи _________________________ |
| Бланк: серия _________________________ |
| N ___________________________________ |
| 7 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 8 | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан |
_____________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ) |
| Дата выдачи _________________________ |
| Бланк: серия _________________________ |
| N ___________________________________ |
| 9 | Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) | _____________________________________________
(адреса мест осуществления деятельности) |
| 10 | Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг | _____________________________________________
(адреса мест осуществления деятельности) <*> |
| <*> Производство медицинской техники; |
_____________________________________________
(адреса мест осуществления деятельности) |
<*> В части технического обслуживания (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники:
<*> а) техническое обслуживание групп медицинской техники класса 2а потенциального риска применения:
<*> ортопедические медицинские изделия;
<*> гастроэнтерологические изделия;
<*> реабилитационные и адаптированные для инвалидов медицинские изделия;
<*> медицинские изделия для пластической хирургии, дерматологии и косметологии;
<*> вспомогательные и общебольничные медицинские изделия;
<*> стоматологические медицинские изделия;
<*> анестезиологические и респираторные медицинские изделия (мониторы, системы мониторирования анестезиологические, респираторные);
<*> нейрологические медицинские изделия;
<*> сердечно-сосудистые медицинские изделия (медицинские изделия для определения физиологических параметров, картирования сердца, мониторы, системы мониторирования кардиологические и сопутствующие изделия);
<*> офтальмологические медицинские изделия;
<*> медицинские изделия для оториноларингологии;
<*> физиотерапевтические медицинские изделия;
<*> медицинские изделия для in vitro диагностики (зарегистрированные в установленном порядке в соответствии с актами, составляющими право Евразийского экономического союза, или законодательством Российской Федерации);
<*> б) техническое обслуживание групп медицинской техники класса 26 потенциального риска применения:
<*> хирургические инструменты, системы и сопутствующие медицинские изделия;
<*> сердечно-сосудистые медицинские изделия (за исключением медицинских изделий для определения физиологических параметров картирования сердца, мониторов, систем мониторирования кардиологических и сопутствующих изделий);
<*> медицинские изделия для манипуляций, восстановления тканей, органов человека;
<*> медицинские изделия для акушерства и гинекологии;
<*> анестезиологические и респираторные медицинские изделия (за исключением мониторов, систем мониторирования анестезиологических, респираторных);
<*> радиологические медицинские изделия (в части оборудования для ультразвукового исследования);
<*> радиологические медицинские изделия (в части гамма-диагностического, гамма- терапевтического оборудования и эмиссионной томографии);
<*> радиологические медицинские изделия (в части оборудования для магнитно- резонансной томографии);
<*> радиологические медицинские изделия (в части оборудования для рентгенотерапии);
<*> радиологические медицинские изделия (в части рентгеновского оборудования для компьютерной томографии и ангиографии);
<*> радиологические медицинские изделия (в части оборудования для рентгенографии и рентгеноскопии);
в) техническое обслуживание групп медицинской техники класса 3 потенциального риска применения:
<*> урологические медицинские изделия;
<*> медицинские изделия, предназначенные для афереза. |
| 11 | Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, зданий, сооружений по месту осуществления деятельности по производству и техническому обслуживанию медицинской техники | Дата _______________________________
Номер _____________________________ |
| 12 | Реквизиты эксплуатационной документации производителя медицинской техники, необходимой для технического обслуживания заявленных групп медицинских изделий по классам потенциального риска применения (с указанием реквизитов документов, подтверждающих регистрацию в Российской Федерации медицинской техники, техническое обслуживание которое намерен осуществлять соискатель лицензии) - при намерении осуществлять деятельность в части технического обслуживания медицинской техники | Дата _______________________________
Номер _____________________________ |
| 13 | Реквизиты документов, подтверждающих регистрацию в Российской Федерации медицинской техники - при намерении осуществлять деятельность в части производства медицинской техники | Дата _______________________________
Номер _____________________________ |
| 14 | Контактный телефон и адрес электронной почты (в случае, если имеется) юридического лица (индивидуального предпринимателя) | |
| 15 | Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости) | Адрес электронной почты: |
| 16 | Форма получения выписки из реестра лицензий | <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа |