Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по производству и техническому
обслуживанию (за исключением случая,
если техническое обслуживание осуществляется
для обеспечения собственных нужд
юридического лица или индивидуального
предпринимателя) медицинской техники,
утвержденному приказом Федеральной службы
от 02.11.2020 N 10109
Форма
| В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРОИЗВОДСТВУ И ТЕХНИЧЕСКОМУ ОБСЛУЖИВАНИЮ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ СЛУЧАЯ, ЕСЛИ ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ СОБСТВЕННЫХ НУЖД ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА ИЛИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ) МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНИКИ
| Лицензия на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники N ______ от "___" ____________ 20__ г., предоставленная |
| | |
| (наименование лицензирующего органа) |
| N п/п | Требуемые сведения | Сведения о лицензиате |
| 1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя | |
| 2 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
| 3 | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 4 | Адрес места нахождения юридического лица | |
| | Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |
| 5 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |
| 6 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан |
_____________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ) |
| Дата выдачи ______________________________ |
| Бланк: серия ______________________________ |
| N _______________________________ |
| 7 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 8 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан |
_____________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ) |
| Дата выдачи ______________________________ |
| Бланк: серия ______________________________ |
| N _______________________________ |
| 9 | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ (услуг), по которым прекращается деятельность | |
| 10 | Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности | |
| 11 | Контактный телефон лицензиата и адрес электронной почты (в случае, если имеется) | |
| 12 | Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа | <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа |
|
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица/индивидуального предпринимателя) |
| "___" __________ 20__ г. | | |
| | М.П. (при наличии) | (подпись) |
<*> Нужное указать.