Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по производству и техническому
обслуживанию (за исключением случая,
если техническое обслуживание осуществляется
для обеспечения собственных нужд
юридического лица или индивидуального
предпринимателя) медицинской техники,
утвержденному приказом Федеральной службы
от 02.11.2020 N 10109
Форма
| В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВЕДЕНИЙ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ
| N п/п | Требуемые сведения | Сведения о заявителе |
| 1 | Наименование юридического лица Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя Фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица | |
| 2 | Адрес места нахождения юридического лица
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя Адрес места жительства физического лица | |
| 3 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
| 4 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 5 | Форма получения сведений из реестра лицензий | <*> На бумажном носителе лично
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа |
Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в виде выписки из реестра лицензий в отношении лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники N _______ от "___" __________ 20__ г., предоставленной
|
| (полное наименование лицензиата) |
| |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица/индивидуального предпринимателя, физического лица) |
| "___" __________ 20__ г. | | |
| | М.П. (при наличии) | (подпись) |
<*> Нужное указать