Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по производству и техническому
обслуживанию (за исключением случая,
если техническое обслуживание осуществляется
для обеспечения собственных нужд
юридического лица или индивидуального
предпринимателя) медицинской техники,
утвержденному приказом Федеральной службы
от 02.11.2020 N 10109
Форма
| В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ |
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ИСПРАВЛЕНИИ ДОПУЩЕННЫХ ОПЕЧАТОК И (ИЛИ) ОШИБОК В ВЫДАННЫХ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ДОКУМЕНТАХ
| Наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя | |
| Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя | |
| ИНН | |
| ОГРН / ОГРНИП | |
| Адрес электронной почты | |
| | |
| Прошу исправить в лицензии на осуществление деятельности по производству и техническому обслуживанию (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) медицинской техники "<*>" N ________ от "___" |
| ______________ 20__ г. следующие опечатки и (или) ошибки | |
| | (указываются опечатки и (или) ошибки) |
|
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица/индивидуального предпринимателя) |
| "___" __________ 20__ г. | | |
| | М.П. (при наличии) | (подпись) |
<*> К заявлению прилагаются документы, опечатки и (или) ошибки в которых подлежат исправлению.