Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково"),
утвержденному приказом Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 28.10.2020 N 9936
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО") <*>
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |
2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
4. | Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | |
5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | |
6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц | ________________________________________________ (наименование документа) |
Выдан | ||
________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) | ||
Дата | ||
________________________________________________ (дата выдачи документа) | ||
________________________________________________ (дата государственной регистрации) | ||
7. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
8. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности на учет в налоговом органе | ________________________________________________ (наименование документа) |
Выдан | ||
________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) | ||
Дата | ||
________________________________________________ (дата выдачи документа) | ||
________________________________________________ (дата постановки на учет) | ||
9. | Лицензируемый вид деятельности | Медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"). |
10. | Адрес места осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) и перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность | Согласно Приложению N 1 к Заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
11. | Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг": | |
11.1. | Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | ________________________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) |
________________________________________________ (вид права) | ||
________________________________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) | ||
________________________________________________ (номер государственной регистрации права) | ||
________________________________________________ (дата государственной регистрации права) | ||
11.2. | Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность | ________________________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) |
________________________________________________ (регистрационный номер и дата документа) | ||
________________________________________________ (серия и номер бланка) | ||
11.3. | Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность | Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с Приложением N 3 к Заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
12. | Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица | ________________________________________________ (контактный телефон) |
________________________________________________ (адрес электронной почты) | ||
13. | Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости) | ________________________________________________ (контактный телефон) |
________________________________________________ (адрес электронной почты) | ||
14. | Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности | <**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <**> В форме электронного документа. |
15. | Необходимость получения сведений из реестра лицензий | <**> Не требуется. <**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <**> В форме электронного документа. |
К Заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается Опись документов согласно Приложению N 2.
<*> Далее - медицинская деятельность.
<**> Нужное указать.