Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

(приложение N 3 к заявлению о предоставлении лицензии, утв. Приказом Росздравнадзора от 28.10.2020 N 9936)
Редакция от 28.10.2020 — Действует с 01.01.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу с 01.01.2021 (пункт 2 Приказа Росздравнадзора от 28.10.2020 N 9936)

Приложение N 3
к Заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра
"Сколково") (Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")),
утвержденному приказом
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
от 28.10.2020 N 9936

РЕКВИЗИТЫ ДОКУМЕНТОВ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ (ОБОРУДОВАНИЯ, АППАРАТОВ, ПРИБОРОВ, ИНСТРУМЕНТОВ), НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕННЫХ РАБОТ (УСЛУГ), СОСТАВЛЯЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ <*>

(наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления медицинской деятельности)
Заявленные виды работ (услуг) Наименование медицинского изделия Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия
1 2 3
   
   
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя юридического лица)
"__" __________ 20__ г.    
    (подпись)
  М.П.
(при наличии)		  

<*> Информация о наличии медицинских изделий отражается с учетом их размещения по конкретным адресам осуществления медицинской деятельности.