Приложение N 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково"),
утвержденному приказом Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 28.10.2020 N 9936
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО") <*>
Регистрационный N _______________ лицензии на осуществление медицинской деятельности от "__" _______ 20__ г., предоставленной
I. В связи с (нужное указать):
реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
изменением наименования юридического лица;
изменением адреса места нахождения юридического лица;
изменением адреса места осуществления деятельности;
изменением наименования лицензируемого вида деятельности, переоформление лицензии, не содержащей перечней работ, услуг, которые оказываются в составе медицинской деятельности <**>;
изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом;
прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренных лицензией на осуществление медицинской деятельности;
намерением лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в части прекращения выполнения работ, оказания услуг.
II. В связи с (нужное указать):
намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельности по адресу места осуществления, не предусмотренному лицензией;
намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие медицинскую деятельность, не предусмотренному лицензией.
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |
| 2. | Сокращенное наименование; юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 4. | Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | |
| 5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | |
| 6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц | _________________________________________ (наименование документа) |
| Выдан _________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) | ||
| Дата _________________________________________ (дата выдачи документа) | ||
| _________________________________________ (дата государственной регистрации) | ||
| 7. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 8. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | _________________________________________ (наименование документа) |
| Выдан _________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) | ||
| Дата _________________________________________ (дата выдачи документа) | ||
| _________________________________________ (дата государственной регистрации) | ||
| 9. | Сведения о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности | Приложение N 1 к Заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
| 10. | Сведения о новых работах, услугах, не указанных в лицензии | Приложение N 2 к Заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
| 11. | Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг": | |
| 11.1 | Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | ________________________________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) |
| ______________________________________________ (вид права) | ||
| ______________________________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) | ||
| ______________________________________________ (номер государственной регистрации права) | ||
| ______________________________________________ (дата государственной регистрации права) | ||
| 11.2 | Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность | ________________________________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) |
| ______________________________________________ (регистрационный номер и дата документа) | ||
| ______________________________________________ (серия и номер бланка) | ||
| 12. | Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность | Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с Приложением N 6 к Заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
| 13. | Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица | _________________________________________ (контактный телефон) |
| _________________________________________ (адрес электронной почты) | ||
| 14. | Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости) | _________________________________________ (контактный телефон) |
| _________________________________________ (адрес электронной почты) | ||
| 15. | Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности | <****> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <****> В форме электронного документа. |
| 16. | Необходимость получения сведений из реестра лицензий | <****> Не требуется. <****> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <****> В форме электронного документа. |
К Заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается Опись документов согласно Приложению N 5.
<*> Далее - медицинская деятельность.
<**> Данное основание переоформления лицензии распространяется только на те лицензии, которые действовали до дня вступления в силу Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".
<***> Заполняются в случае наличия изменений. Если изменений не было пишется "Без изменений".
<****> Нужное указать.