Сведения о новых работах, услугах, не предусмотренных лицензией

(приложение N 2 к заявлению о переоформлении лицензии, утв. Приказом Росздравнадзора от 28.10.2020 N 9936)
Редакция от 28.10.2020 — Действует с 01.01.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу с 01.01.2021 (пункт 2 Приказа Росздравнадзора от 28.10.2020 N 9936)

Приложение N 2
к Заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра
"Сколково") (Приложение N 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")),
утвержденному приказом Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 28.10.2020 N 9936

СВЕДЕНИЯ О НОВЫХ РАБОТАХ, УСЛУГАХ, НЕ ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ЛИЦЕНЗИЕЙ

(наименование лицензиата)
п/п Адрес места осуществления медицинской деятельности Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
   
   
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя юридического лица)
"__" ____________ 20__ г.    
    (подпись)
  М.П.
(при наличии)