Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково"),
утвержденному приказом Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 28.10.2020 N 9936
Форма
Регистрационный номер: | | | | от | |
| | (заполняется Росздравнадзором (территориальным органом)) |
| В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения (территориальный орган) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО") <*>
Лицензия на осуществление медицинской деятельности N ____ от "__" ____ 20__ г., предоставленная | | | | | |
| | | | | (наименование лицензирующего органа) |
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |
2. | Сокращенное наименование юридического лица | |
3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
4. | Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | |
5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | |
6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; | _________________________________________ (наименование документа) |
Выдан |
_________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) |
Дата |
_________________________________________ (дата выдачи документа) |
_________________________________________ (дата государственной регистрации) |
7. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
8. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | _________________________________________ (наименование документа)
|
Выдан _________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) |
Дата _________________________________________ (дата выдачи документа) |
_________________________________________ (дата государственной регистрации) |
9. | Адреса мест осуществления медицинской деятельности, перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, по которым прекращается деятельность | |
10. | Дата фактического прекращения медицинской деятельности | |
11. | Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица | _________________________________________ (контактный телефон) |
_________________________________________ (адрес электронной почты) |
12. | Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности | <**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> В форме электронного документа |
13. | Необходимость получения сведений из реестра лицензий | <**> Не требуется <**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> в форме электронного документа |
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя юридического лица) |
"__" ____________ 20__ г. | | |
| | (подпись) |
| М.П. (при наличии) | |
<*> Далее - медицинская деятельность.
<**> Нужное указать.