Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково"),
утвержденному приказом Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 28.10.2020 N 9936
Форма
| В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения (территориальный орган) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВЕДЕНИЙ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ
| Наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица) | | | | | | | |
| Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица) | | | | | | | |
| ИНН | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ОГРН | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Адрес электронной почты | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в виде выписки из реестра лицензий в отношении лицензии N ____ от _____________ на осуществление медицинской деятельности, выданной |
| | | | | | | | | . | | | | | | | | | | | |
| (наименование лицензирующего органа) | | | | | | | | | | | | |
| | | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | | (подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись) |
| "__" ________ 20__ г. | | |