Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

(приложение N 5 к Административному регламенту, утв. Приказом Росздравнадзора от 28.10.2020 N 9936)
Редакция от 28.10.2020 — Действует с 01.01.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу с 01.01.2021 (пункт 2 Приказа Росздравнадзора от 28.10.2020 N 9936)

Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково"),
утвержденному приказом Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 28.10.2020 N 9936

Форма

Регистрационный номер:       от  
    (заполняется лицензирующим органом)      
В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения (территориальный орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ИСПРАВЛЕНИИ ДОПУЩЕННЫХ ОПЕЧАТОК И ОШИБОК В ВЫДАННЫХ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ДОКУМЕНТАХ <*>

Наименование юридического лица                                  
Адрес места нахождения юридического лица                                
ИНН                                        
ОГРН                                        
Адрес электронной почты                                    
Прошу исправить в лицензии N ____ от _____________ на осуществление медицинской деятельности, выданной                   ,
                      (наименование лицензирующего органа)  
следующие опечатки и (или) ошибки:                                  
                                       
                                      .
   
Руководитель юридического лица   (фамилия, имя, отчество (при наличии)), (подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)
"__" ________ 20__ г.    

<*> К заявлению прилагаются документы, опечатки и (или) ошибки в которых подлежат исправлению.