Форма ходатайства о преобразовании заявки на географическое указание в заявку на наименование места происхождения товара

Приложение N 19
к Требованиям к документам,
содержащимся в заявке на государственную
регистрацию географического указания и (или)
на предоставление исключительного права
на такое географическое указание, заявке
на государственную регистрацию наименования
места происхождения товара и (или)
на предоставление исключительного права
на такое наименование, или прилагаемым
к указанным заявкам документам и их формам

ФОРМА ХОДАТАЙСТВА О ПРЕОБРАЗОВАНИИ ЗАЯВКИ НА ГЕОГРАФИЧЕСКОЕ УКАЗАНИЕ В ЗАЯВКУ НА НАИМЕНОВАНИЕ МЕСТА ПРОИСХОЖДЕНИЯ ТОВАРА

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ		ВХОДЯЩИЙ N
(заполняется Федеральной службой		по интеллектуальной собственности)
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация
ХОДАТАЙСТВО О ПРЕОБРАЗОВАНИИ ЗАЯВКИ НА ГЕОГРАФИЧЕСКОЕ УКАЗАНИЕ В ЗАЯВКУ НА НАИМЕНОВАНИЕ МЕСТА ПРОИСХОЖДЕНИЯ ТОВАРА
N заявки:		Дата подачи: Дата поступления:
Заявитель(и) (Указывается полное наименование юридического лица, полный адрес места нахождения юридического лица (в соответствии со сведениями, содержащимися в ЕГРЮЛ) или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина и полный адрес места жительства гражданина, название страны)
Телефон(ы) (с кодом страны)		Факс(ы) (с кодом страны)
Прошу преобразовать заявку на географическое указание в заявку на наименование места происхождения товара
Уплачена пошлина по пункту 2.10 приложения N 1 к Положению о патентных и иных пошлинах за совершение юридически значимых действий, связанных с патентом на изобретение, полезную модель, промышленный образец, с государственной регистрацией товарного знака и знака обслуживания, с государственной регистрацией и предоставлением исключительного права на географическое указание, наименование места происхождения товара, а также с государственной регистрацией отчуждения исключительного права на результат интеллектуальной деятельности или средство индивидуализации, залога исключительного права, предоставления права использования такого результата или такого средства по договору, перехода исключительного права на такой результат или такое средство без договора, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2008 г. N 941 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 51, ст. 6170; 2020, N 23, ст. 3681).
Сведения о плательщике (указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование юридического лица)
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины: (могут быть указаны по инициативе заявителя)
Для российского юридического лица:	Для иностранного юридического лица
ИНН: КПП:	КИО (если имеется): КПП (если имеется):
Для российского физического лица:	Для иностранного физического лица:
ИНН: СНИЛС:	Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:
Приложение(я) к ходатайству:			Кол-во листов	Кол-во экз.
документ, подтверждающий уплату пошлины (представляется по инициативе заявителя)
другие документы, если они необходимы для процедуры преобразования (указать)
Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2020, N 17, ст. 2701) (далее - Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ) Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем ходатайстве, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ. Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет". Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве.
Подпись
(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя(ей) или представителя заявителя(ей), или иного уполномоченного лица с указанием должности лица (при наличии), подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при наличии)

"см. продолжение на дополнительном листе"