Заявка на присоединение к экспериментальному правовому режиму в сфере цифровых инноваций

(приложение N 1 к Приказу Минэкономразвития РФ от 18.11.2020 N 754)
Редакция от 18.11.2020 — Действует с 28.01.2021
Примечание:

Данная форма вступила в силу с 28.01.2021 (пункт 2 Приказа Минэкономразвития РФ от 18.11.2020 N 754)

Приложение N 1
к приказу Минэкономразвития России
от 18.11.2020 N 754

Форма

ЗАЯВКА НА ПРИСОЕДИНЕНИЕ К ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМУ ПРАВОВОМУ РЕЖИМУ В СФЕРЕ ЦИФРОВЫХ ИННОВАЦИЙ

РАЗДЕЛ I. СВЕДЕНИЯ О ГОСУДАРСТВЕННОМ ОРГАНЕ, ОРГАНЕ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ, ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ, ИНДИВИДУАЛЬНОМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕ, ИМЕЮЩЕМ НАМЕРЕНИЕ СТАТЬ СУБЪЕКТОМ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ПРАВОВОГО РЕЖИМА В СФЕРЕ ЦИФРОВЫХ ИННОВАЦИЙ

1.1 Претендент Государственный орган
Орган местного самоуправления
Юридическое лицо
Индивидуальный предприниматель
1.2 Наименование (для государственного органа, органа местного самоуправления, юридического лица)/фамилия, имя, отчество (при наличии) (для индивидуального предпринимателя)  
1.3 Основной государственный регистрационный номер (для государственного органа, органа местного самоуправления, юридического лица)/основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (для индивидуального предпринимателя)  
1.4 Идентификационный номер налогоплательщика  
1.5 Адрес в пределах его места нахождения - для государственного органа, органа местного самоуправления, юридического лица)/адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) - для индивидуального предпринимателя  
1.6 Почтовый адрес (при наличии)  
1.7 Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии - для индивидуального предпринимателя)  
1.8 Адрес электронной почты  
1.9 Номер телефона  

РАЗДЕЛ II. СВЕДЕНИЯ ОБ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ ПРАВОВОМ РЕЖИМЕ В СФЕРЕ ЦИФРОВЫХ ИННОВАЦИЙ

2.1 Номер реестровой записи экспериментального правового режима в сфере цифровых инноваций (далее - экспериментальный правовой режим) в соответствии с реестром экспериментальных правовых режимов, предусмотренным пунктом 3 части 1 статьи 19 Федерального закона от 31 июля 2020 г. N 258-ФЗ "Об экспериментальных правовых режимах в сфере цифровых инноваций в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон), к которому претендент намеревается присоединиться  
2.2 Срок участия претендента в экспериментальном правовом режиме  
2.3 Описание цифровой инновации, которая планируется к созданию, использованию или введению в употребление в рамках экспериментального правового режима, в соответствии с пунктом 2 статьи 2 Федерального закона  
2.4 Сведения о технологии или технологиях, применяемых в рамках экспериментального правового режима, в соответствии с перечнем технологий, утвержденным в соответствии с пунктом 2 статьи 2 Федерального закона  
2.5 Нормативные правовые акты общего регулирования, содержащие требования, предписания, запреты, ограничения, при соблюдении которых внедрение цифровой инновации невозможно или существенно затруднено, с указанием их структурных единиц (разделов, глав, статей, частей, пунктов, подпунктов, абзацев), с обоснованием воздействия таких положений на разработку, апробацию и внедрение цифровой инновации  
2.6 Положения (требования, предписания, запреты, ограничения), соблюдение которых является обязательным в соответствии с программой экспериментального правового режима, если такие положения не предусмотрены актами общего регулирования или отличаются от них, с обоснованием воздействия таких положений на разработку, апробацию и внедрение цифровой инновации  
2.7 Информация о технологической возможности применения цифровой инновации либо о необходимости технической, технологической, организационной или иной подготовки для ее применения  
2.8 Сведения о рисках причинения вреда (ущерба) при присоединении к экспериментальному правовому режиму риск причинения вреда жизни, здоровью или имуществу человека
риск причинения вреда имуществу юридического лица
риск причинения ущерба обороне и (или) безопасности государства
риск причинения ущерба иным охраняемым федеральным законом ценностям
2.9 Обоснованная оценка рисков, указанных в пункте 2.8 раздела II настоящей заявки    
2.10 Описание мер, направленных на минимизацию рисков, указанных в пункте 2.8 раздела II настоящей заявки    

РАЗДЕЛ III. ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВКЕ НА ПРИСОЕДИНЕНИЕ К ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМУ ПРАВОВОМУ РЕЖИМУ В СФЕРЕ ЦИФРОВЫХ ИННОВАЦИЙ

3.1 Описание потенциальных потребителей цифровой инновации  
3.2 Описание социально-экономических эффектов внедрения цифровой инновации, в том числе:  
3.2.1 а) сведения о планируемых доходах, расходах и прибыли от реализации цифровой инновации, созданной, введенной в употребление или используемой в рамках реализации экспериментального правового режима  
3.2.2 б) сведения о планируемых налоговых и неналоговых доходах бюджетов бюджетной системы Российской Федерации в рамках реализации экспериментального правового режима  

В случае указания в заявке на присоединение к экспериментальному правовому режиму персональных данных субъект персональных данных соглашается на их обработку в целях реализации экспериментального правового режима.

    /  
(дата: дд.мм.гггг)   (подпись)   (Фамилия и инициалы)