Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по содержанию и использованию животных в зоопарках, зоосадах, цирках, зоотеатрах, дельфинариях и океанариумах

Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию деятельности
по содержанию и использованию животных
в зоопарках, зоосадах, цирках,
зоотеатрах, дельфинариях и океанариумах,
утвержденному приказом Федеральной
службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
от 23 декабря 2020 г. N 1384

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО СОДЕРЖАНИЮ И ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЖИВОТНЫХ В ЗООПАРКАХ, ЗООСАДАХ, ЦИРКАХ, ЗООТЕАТРАХ, ДЕЛЬФИНАРИЯХ И ОКЕАНАРИУМАХ

Сведения о заявителе
1	Полное наименование юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)
3	Фирменное наименование юридического лица (при наличии)
4	Организационно-правовая форма юридического лица
5	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
6	Адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства индивидуального предпринимателя
7	Адреса мест осуществления деятельности по содержанию и использованию животных
8	Телефон
9	Адрес электронной почты (при наличии)
10	Данные, подтверждающие факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе - в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)	Кем выдан Дата выдачи
		Бланк: серия	N
11	Для выполнения работ по содержанию и использованию животных в зоопарках, зоосадах, океанариумах - сведения, подтверждающие наличие у работника (работников) Заявителя (соискателя лицензии), заключившего с Заявителем (соискателем лицензии) трудовой договор, высшего образования соответственно по одной из специальностей и (или) одному из направлений подготовки - биология, ветеринария, зоотехния	Реквизиты документа	N
11.1	Для выполнения работ по содержанию и использованию животных в цирках и зоотеатрах - сведения, подтверждающие наличие у работника (работников) Заявителя (соискателя лицензии), заключившего с Заявителем (соискателем лицензии) трудовой договор, высшего образования соответственно по одной из специальностей и (или) одному из направлений подготовки - биология, ветеринария, зоотехния, или сведения, подтверждающие у работника (работников) Заявителя (соискателя лицензии), заключившего с Заявителем (соискателем лицензии) трудовой договор, наличие среднего профессионального образования по одному из направлений подготовки - культура и искусство, цирковое искусство и стажа работы не менее двух лет в должности артиста жанра дрессуры животных, или сведения, подтверждающие у работника (работников) Заявителя (соискателя лицензии), заключившего с Заявителем (соискателем лицензии) трудовой договор, наличие стажа работы не менее десяти лет в должности артиста жанра дрессуры животных	Реквизиты документа	N
11.2	Для выполнения работ по содержанию и использованию животных в дельфинариях - сведения, подтверждающие наличие у работника (работников) Заявителя (соискателя лицензии), заключившего с Заявителем (соискателем лицензии) трудовой договор, высшего образования соответственно по одной из специальностей и (или) одному из направлений подготовки - биология, ветеринария, зоотехния, или сведения, подтверждающие у работника (работников) Заявителя (соискателя лицензии), заключившего с Заявителем (соискателем лицензии) трудовой договор, наличие среднего профессионального образования по одному из направлений подготовки - культура и искусство, цирковое искусство и стажа работы не менее двух лет в должности артиста жанра дрессуры животных, или сведения, подтверждающие у работника (работников) Заявителя (соискателя лицензии), заключившего с Заявителем	Реквизиты документа	N
	(соискателем лицензии) трудовой договор, наличие стажа работы не менее десяти лет в должности артиста жанра дрессуры животных
12	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
13	Данные документа о постановке Заявителя (соискателя лицензии) на учет в налоговом органе	Кем выдан Дата выдачи
		Бланк: серия	N
14	Сведения, подтверждающие наличие у Заявителя (соискателя лицензии) на праве собственности или на ином законном основании специально предназначенных зданий, сооружений, помещений, обособленных территорий по месту осуществления лицензируемого вида деятельности, технических средств и оборудования, необходимых для осуществления деятельности по содержанию и использованию животных и соответствующих требованиям к использованию животных в культурно-зрелищных целях и их содержанию, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2019 г. N 1937 "Об утверждении требований к использованию животных в культурно-зрелищных целях и их содержанию"
15	Виды работ (нужное отметить): содержание и использование животных в зоопарках; содержание и использование животных в зоосадах; содержание и использование животных в цирках; содержание и использование животных в дельфинариях; содержание и использование животных в океанариумах.

В лице

Достоверность представленных документов подтверждаю.

К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по содержанию и использованию животных в зоопарках, зоосадах, цирках, зоотеатрах, дельфинариях и океанариумах прилагаются документы на листах.

Прошу сведения, содержащиеся в реестре лицензий, направить в форме электронного документа по адресу электронной почты

Прошу сведения, содержащиеся в реестре лицензий, направить по адресу

Прошу сведения, содержащиеся в реестре лицензий, получить лично