Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию деятельности
по содержанию и использованию животных
в зоопарках, зоосадах, цирках,
зоотеатрах, дельфинариях и океанариумах,
утвержденному приказом Федеральной
службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
от 23 декабря 2020 г. N 1384
Форма
| В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И
ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО СОДЕРЖАНИЮ И ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЖИВОТНЫХ В ЗООПАРКАХ, ЗООСАДАХ, ЦИРКАХ, ЗООТЕАТРАХ, ДЕЛЬФИНАРИЯХ И ОКЕАНАРИУМАХ
Прошу прекратить действие лицензии на осуществление деятельности по содержанию и использованию животных в зоопарках, зоосадах, цирках, зоотеатрах, дельфинариях и океанариумах по причине
| Сведения о заявителе |
| 1 | Полное наименование юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя | |
| 2 | Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
| 3 | Адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства индивидуального предпринимателя | |
| 4 | Телефон | |
| 5 | Данные, подтверждающие факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе - в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) | Кем выдан
Дата выдачи
Бланк: серия N |
| 6 | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
| 7 | Адрес электронной почты (при наличии) | |
В лице
| | , |
| (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя) | |
| действующего на основании | | . |
Прошу ответ направить в форме электронного документа по адресу электронной почты
Прошу ответ направить в форме документа на бумажном носителе по адресу
|
| |
| (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя) |
| "____" _____________ 20__ г. | | |
| | | (подпись) |
| М.П. (при наличии) |