Заявление о прекращении обязанности по уплате страховых взносов на обязательное пенсионное страхование

(Форма по КНД 1150118) (приложение к письму ФНС РФ от 02.02.2021 N БС-4-11/1183@)
Редакция от 02.02.2021 — Действует
    ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
0
0
1
 
Форма по КНД 1150118
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ОБЯЗАННОСТИ ПО УПЛАТЕ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ПЕНСИОННОЕ СТРАХОВАНИЕ
Представляется в налоговый орган (код)
 
 
 
 
Фамилия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отчество1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
СНИЛС
 
 
 
­
 
 
 
­
 
 
 
­
 
 
В соответствии с Законом Российской Федерации от 12.02.1993 N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей" являюсь получателем пенсии:
 
1 - за выслугу лет
2 - по инвалидности
с
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
2
Пенсионное удостоверение3 N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
серия
 
 
 
 
 
 
Настоящее заявление составлено на 1
странице с приложением подтверждающих документов или их копий на
 
 
 
листах
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем документе, подтверждаю:
 
Заполняется работником налогового органа
 
Сведения о представлении документа
 
1 - плательщик страховых взносов
2 - представитель плательщика страховых взносов
4
 
 
Данное заявление представлено (код)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
на
0
0
1
странице с приложением подтверждающих документов или их копий
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
на
 
 
 
листах
(фамилия, имя, отчество1 представителя полностью)
 
 
 
Дата представления заявления
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
Номер контактного телефона
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Подпись
 
Дата
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
Наименование и реквизиты документа,
подтверждающего полномочия представителя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Фамилия, И.О.1 Подпись
1 Отчество указывается при наличии.
2 Указывается дата назначения пенсии.
3 К заявлению прилагается копия пенсионного удостоверения.
4 К заявлению прикладывается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.