Приложение N 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
фармацевтической деятельности,
осуществляемой в сфере обращения
лекарственных средств
для ветеринарного применения
Форма
| В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И
ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ВЫДАННОЙ РОССЕЛЬХОЗНАДЗОРОМ
| | за N __________ |
| | (указать дату выдачи) | |
Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности, выданная Россельхознадзором, подлежит переоформлению в связи с:
| реорганизацией юридического лица в форме преобразования | |
| реорганизацией юридических лиц в форме слияния | |
| изменением наименования юридического лица | |
| изменением адреса места нахождения юридического лица | |
| изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность | |
| прекращением выполнения работ (услуг) по одному или нескольким адресам, указанным в лицензии | |
| намерением лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии | |
| изменением указанного в лицензии перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность | |
| Сведения о заявителе |
| 1 | Полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя | |
| 2 | Сокращенное наименование юридического лица | |
| 3 | Фирменное наименование юридического лица | |
| 4 | Организационно-правовая форма юридического лица | |
| 5 | Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
| 6 | Адрес в пределах места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя | |
| 7 | Адреса мест осуществления деятельности | |
| 8 | Телефон | |
| 9 | Адрес электронной почты Заявителя (при наличии) | |
| 10 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |
| 11 | Данные, подтверждающие факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе - в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения государственного органа, осуществившего государственную регистрацию | Кем выдан
Дата выдачи
| |
| Бланк: серия | N |
| 12 | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 13 | Данные документа о постановке на учет в налоговом органе | Кем выдан
Дата выдачи
| |
| Бланк: серия | N |
| Сведения, представляемые в связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (прекращение деятельности по одному или нескольким адресам) |
| 14 | Адреса мест, по которым прекращена деятельность с указанием даты прекращения деятельности | |
| Сведения, представляемые в связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (осуществление деятельности по новому адресу) |
| 15 | Сведения, содержащие новый адрес осуществления фармацевтической деятельности | |
| 16 | Сведения, подтверждающие наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании помещений и оборудования для осуществления лицензируемой деятельности по новому адресу, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | |
| 17 | Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического либо высшего или среднего ветеринарного образования и сертификатов специалистов для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность по новому адресу | |
| 18 | Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (наименование органа, выдавшего санитарно-эпидемиологическое заключение, номер и дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения) | Кем выдан
Дата выдачи
| |
| Бланк: серия | N |
| Сведения, представляемые в связи с намерением выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии |
| 19 | Сведения о составляющих фармацевтическую деятельность новых работах (услугах) <1>
(нужное отметить):
 оптовая торговля лекарственными средствами для ветеринарного применения;
хранение лекарственных средств для ветеринарного применения;
хранение лекарственных препаратов для ветеринарного применения;
перевозка лекарственных средств для ветеринарного применения;
перевозка лекарственных препаратов для ветеринарного применения;
розничная торговля лекарственными препаратами для ветеринарного применения;
отпуск лекарственных препаратов для ветеринарного применения;
изготовление лекарственных препаратов для ветеринарного применения. |
| 20 | Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического либо высшего или среднего ветеринарного образования и сертификатов специалистов для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) | |
| 21 | Реквизиты документа о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) заявленных новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (наименование органа, выдавшего санитарно-эпидемиологическое заключение, номер и дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения) | Кем выдан
Дата выдачи
| |
| Бланк: серия | N |
| в лице | | , |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя) | |
действующего на основании _______________, просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности, согласно прилагаемым документам, указанным в приложении к заявлению о переоформлении лицензии.
Прошу выписку из реестра лицензий, информацию по вопросам лицензирования направить в форме электронного документа по следующему адресу:
Прошу выписку из реестра лицензий направить по следующему адресу:
| Получить лично | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя) |
| "__" __________ 20__ г. | | |
| | | (подпись) |
| | М.П.
(при наличии) | |
<1> В соответствии с приложением к Положению о лицензировании.